Análise de causa raiz: avaliação de erros de medicação em um hospital universitário

Revista da Escola de Enfermagem da USP

Thalyta Cardoso Alux Teixeira²  Silvia Helena De Bortoli Cassiani¹ 

[1] ,Universidade de São Paulo Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto Ribeirão Preto SP ,Brasil

关键词: Sistema de medicação no hospital;    Erros de medicação;    Gerenciamento de segurança;    Controle de risco;    Enfermagem;    Medication systems;    hospital;    Medication errors;    Safety management;    Risk management;    Nursing;    Sistema de medicación en hospital;    Errores de medicación;    Administración de la seguridad;    Control de riesgo;    Enfermería;   

DOI  :  10.1590/S0080-62342010000100020

来源: SciELO

【 摘 要 】

Os objetivos deste estudo foram identificar e analisar os tipos de erros de medicação observados nas doses de medicamentos que foram preparadas e administradas de forma diferente daquelas prescritas. Estudo descritivo, utilizando o método de análise de causa raiz, que realizou uma análise secundária de dados de um estudo já existente. No estudo, 74 erros de medicação foram identificados, durante o preparo e a administração de medicamentos pela equipe de enfermagem. Erros de dose (24,3%), erros de horário (22,9%) e medicamentos não autorizados (13,5%) foram os mais frequentes. Assim, a análise de causa raiz foi realizada, identificando múltiplos fatores que contribuíram para a ocorrência dos erros, e estratégias e recomendações foram apresentadas para evitá-los.

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