Análise de causa raiz de acidentes por quedas e erros de medicação em hospital

Acta Paulista de Enfermagem

Thalyta Cardoso Alux Teixeira¹  Silvia Helena De Bortoli Cassiani¹ 

关键词: Qualidade da assistência à saúde;    Segurança do paciente;    Acidentes por quedas;    Erros de medicação;    Controle de risco;    Sistemas de medicação no hospital;    Quality of health care;    Patient safety;    Accidental falls;    Medication errors;    Risk management;    Medication system;    hospital;   

DOI  :  10.1590/1982-0194201400019

来源: SciELO

【 摘 要 】

Objetivo: Identificar incidentes por queda e erros de medicação notificados em um hospital geral e privado e apresentar as categorias de fatores causais desses incidentes. Métodos: Trata-se de estudo transversal e exploratório realizado com 62 incidentes notificados no período de estudo. O instrumento de pesquisa foi elaborado para coletar dados dos formulários de notificação e dos prontuários dos pacientes. A validação de conteúdo do instrumento foi realizada por juízes. Foram constituídas duas equipes para análise da causa raiz dos incidentes e categorização dos fatores causais. Resultados: No período de estudo foram notificados 62 incidentes, sendo 11 quedas e 51 erros de medicação. A maior parte das quedas foi da própria altura, e os principais tipos de erros de medicação foram omissão e horário. Dos 19 incidentes analisados, um total de 118 fatores causais foram identificados, sendo a maioria relacionada às falhas sistêmicas, seguidas por falhas do indivíduo e do paciente. Conclusão: Erros de medicação ocorrem com maior frequência do que acidentes por quedas. A equipe de causa raiz analisou 14 erros de medicação com potencial para causar danos e cinco acidentes por queda, sendo identificados 83 e 35 fatores causais, respectivamente.

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