Some interesting prognostic factors related to cutaneous malignant melanoma

Revista Cubana de Cirugía

Hospital Docente Clinicoquirúrgico General Calixto García Iñiguez, La Habana, Cuba¹  Jiménez Mendes, Lourdes¹  Montero Leon, Jorge Felipe¹  Hospital Docente Clinicoquirúrgico 10 de Octubre, La Habana, Cuba¹  Díaz Anaya, Amnia¹  Instituto Nacional de Oncología y Radiobiología (INOR), La Habana, Cuba¹  Joan Figueroa, AlejandroYuri¹ 

关键词: Prognostic factors;    survival;    cutaneous malignant melanoma;    pathological stages.INTRODUCCIÓN El pronóstico de un paciente con melanoma maligno cutáneo (MMC) depende de un grupo de variables;    y entre ellas la más importante en la lesión primaria es el índice de Breslow o espesor en milímetros del tumor;    aunque también existen otros parámetros como son la ulceración;    el nivel de Clark;    el subtipo histológico;    el índice mitótico;    la respuesta inflamatoria hospedero-tumor;    la regresión tumoral;    el tipo de célula neoplásica predominante;    la edad;    el sexo y la localización del tumor;    que pueden representar algún grado de influencia en el pronóstico. Por más de 25 años la importancia relativa de estas variables ha estado sujeta a muchos análisis y se emplean técnicas estadísticas cada vez más sofisticadas.En 1967 Walker y Duncan introdujeron el método de análisis multivariable;    que Cox1 perfeccionó en 1973 al introducir el modelo de regresión de riesgo proporcional. Comenzando en el decenio de 1970 y continuando hasta la fecha actual;    ambos modelos son usados en los estudios de riesgo en pacientes con MMC;    donde se señala la importancia de cada variable según la etapa evolutiva de la enfermedad;    su papel relativo y su interdependencia con el resto de las otras. A pesar de ello;    al estudiar este tópico se encuentra una marcada discrepancia entre los distintos centros de referencia que se han dedicado al tema y;    aunque es casi unánime que el espesor tumoral es el principal determinante pronóstico en la lesión primaria;    en la mayoría de los estudios hay una inconstancia en el valor pronóstico independiente del resto de las variables.2Balch y colaboradores;    empleando el modelo de regresión de riesgo proporcional de Cox;    1 analizaron los factores de riesgo en la supervivencia de 17 600 pacientes procedentes de las mayores series del mundo;    con las que reunidas;    crearon la mayor base de datos disponible en MMC. Con estos datos validaron la última versión del sistema de estadificación patológica tumor-nódulo-metástasis (TNM).3Motivados por el tema nos propusimos determinar el valor pronóstico independiente de un grupo de factores pronósticos clinicopatológicos en pacientes con MMC atendidos en nuestra institución;    para posteriormente determinar la supervivencia con relación a las variables más importantes y con cada estadio;    según el sistema TNM.3 MÉTODOS Se realizó un estudio retrospectivo;    descriptivo y longitudinal dirigido a la búsqueda de diferentes variables de riesgo en MMC en un período de 8 años (1993-2001). La información se obtuvo de los archivos de historias clínicas y las boletas de solicitud de biopsias de anatomía patológica del Instituto Nacional de Oncología y Radiobiología (INOR). Se excluyeron todos aquellos pacientes cuyas lesiones fueron extirpadas con margen quirúrgico insuficiente;    cuando se aplicaron medios no quirúrgicos de tratamiento;    el seguimiento clínico fue incompleto o la causa de la muerte no se debió al curso irreversible de la enfermedad.De los factores pronósticos relacionados con la lesión primaria se analizó: a) el espesor de Breslow o mensuración en milímetros y décimas de milímetros de la lesión desde la capa granulosa o desde el fondo de la ulceración en los casos ulcerados hasta el punto de mayor penetración;    el cual se evaluó según el TNM3 en ≤ 1;    0 mm;    1;    0-2;    0 mm;    2;    01-4;    0 mm y > 4;    0 mm;    b) el nivel de Clark;    o profundidad de invasión del tumor según los planos histológicos de la piel;    se dividió en los 5 niveles clásicos descritos:4 epidermis;    dermis papilar;    dermis papilar hasta el límite con la dermis reticular;    dermis reticular y grasa hipodérmica;    c) la ulceración se consideró en presente o ausente;    d) el índice mitótico o número de mitosis por milímetros cuadrados en la fase de crecimiento vertical del tumor;    se ejecutó acorde con el método de la clasificación de Sydney para MMC de 1982;    2 que los dividió en grado 1 (0 a 1 mitosis/mm2);    grado 2 (2 a 4 mitosis/mm2) y grado 3 (5 o más mitosis/mm2);    e) la respuesta inflamatoria hospedero tumoral se refirió a la infiltración de linfocitos alrededor y dentro del tumor;    f) la clasificación histológica empleada fue la del Instituto de Patología de las Fuerzas Armadas de los EE.UU. (AFIP).4De los factores pronósticos relacionados con las metástasis locorregionales se evaluó el número de ganglios linfáticos regionales afectados por la enfermedad y la carga tumoral intranodal. El primer parámetro evaluó tanto el número individual como los paquetes de ganglios metastásicos fusionados por la extensión extracapsular. El segundo parámetro midió si las metástasis eran macroscópicas o microscópicas (hallazgo microscópico sin evidencia clínica o radiológica). Estos indicadores se optimizaron según el TNM.3 Otras 2 variables pronósticas estudiadas en las metástasis locorregionales fueron la presencia de satélites y las metástasis en tránsito.En las variables de riesgo relacionadas con la metástasis a distancia se estudió el número de sitios metastásicos así como el tipo de órgano afectado;    este último se dividió en: no visceral (metástasis a distancia cutánea;    subcutánea o ganglionar) y visceral (metástasis pulmonar o en cualquier otra víscera) según Balch5 y el TNM.3Entre las variables de riesgo relacionadas con la presentación clínica de cada paciente se tuvieron en cuenta la edad;    el sexo y la localización anatómica de la lesión.La información obtenida se almacenó en una base de datos realizada en Microsoft Excel. Para determinar el valor pronóstico independiente de cada variable se aplicó el modelo de regresión de riesgo proporcional de Cox;    utilizando el sistema SPSS para Windows;    según su valor de significación se realizaron curvas de supervivencia en 3 y 5 años utilizando el método de Kaplan Meier comparado con la prueba de Log Rank. Finalmente se analizó el comportamiento de la supervivencia por estadios patológicos en igual período de tiempo;    y fueron realizadas curvas de supervivencia empleando el mismo método. RESULTADOS En el período estudiado se diagnosticaron 345 pacientes con MMC y sólo 157 casos cumplieron con los criterios de inclusión de esta investigación. Las variables pronósticas independientes relacionadas con el estadio I y II de la enfermedad fueron el índice de Breslow (P: 0;    000);    el índice mitótico (P: 0;    004) y el nivel de Clark (P: 0;    04). El primero de ellos constituyó;    además;    un factor de riesgo en la supervivencia global;    y las otras dos fueron pronósticos en la transición de la enfermedad localizada hacia la diseminación regional (etapa III) (tabla). La supervivencia fue inversamente proporcional al espesor de Breslow;    y las más bajas correspondieron a lesiones mayores de 4 mm de grosor (71;    6 % y 43;    5 % entre 3 y 5 años cada uno).Tabla. Análisis de regresión de Cox para 97 pacientes con melanoma maligno cutáneo;    en etapas I y IIVariablesBSEx² Wald;   

DOI  :  

学科分类：外科医学

来源: SciELO

【 摘 要 】

INTRODUCTION: The aim of present research was to determine the independent prognostic value and the 3 and 5 years survival of more significant clinicopathological prognostic factors and in each stage, according to pathological staging system of tumor-nodule-metastasis (TNM) in patients with cutaneous malignant melanoma (CMM). METHODS: A longitudinal, descriptive and retrospective study was conducted applying the Cox proportional risk form and the Kaplan-Meier method, aimed to search of different risk variables in patients with CMM. We studied 157 patients with CMM, seen during 8 years (1993 to 2001), diagnosed and treated in National Institute of Oncology and Radiobiology of La Habana.RESULTS: The more powerful prognostic variables related to localized disease (stage I and II) were the Breslow density (P: 0,000), the mitosis rate (P: 0,004), and the Clark level (P: 0,04); among the variables related to the regional disease (stage III) the number of lymphatic ganglia involved was the more weighthy (P:0,000) and the more important in Stage IV was the distant visceral metastasis (P:0,003). Survival was decreasing according to the advance of the pathological stage of disease.CONCLUSIONS: The more involved independent prognostic factors were the Breslow rate, the number of involved regional lymphatic nodules and the distant visceral metastasis, which is endorsed by a world consensus. However, variables as age, sex, lesion site, ulceration, host-tumor inflammatory response, histological subtype, satellitosis and transient metastasis, considered as independent prognostic indicators in big casuistries, had not statistical significance in present paper.

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