Características de eventos adversos evitáveis em hospitais do Rio de Janeiro

Revista da Associação Médica Brasileira

Walter Mendes²  Ana Luiza B. Pavão¹  Monica Martins²  Maria De Lourdes De Oliveira Moura¹  Claudia Travassos¹ 

[1] ,Fundação Oswaldo Cruz Escola Nacional de Saúde Pública Sérgio Arouca Departamento de Administração e Planejamento em SaúdeRio de Janeiro RJ ,Brazil

关键词: Evento adverso evitável;    Qualidade da assistência à saúde;    Segurança do paciente;    Hospitais;    Preventable adverse event;    Health care quality;    Patient safety;    Hospitals;   

DOI  :  10.1016/j.ramb.2013.03.002

来源: SciELO

【 摘 要 】

OBJETIVO: Analisar as características dos eventos adversos (EAs) evitáveis em pacientes internados em hospitais do Rio de Janeiro, com vista a identificar elementos que sirvam de substrato à ações prioritariamente voltadas para melhoria da segurança do paciente. MÉTODOS: Análise de dados coletados no estudo de base de coorte retrospectivo para avaliação da ocorrência de EAs em uma amostra de prontuários em três hospitais de ensino do estado do Rio de Janeiro para descrever as características dos EAs evitáveis. RESULTADOS: Na amostra de 1.103 pacientes foram identificados 65 EAs evitáveis dos 56 pacientes que sofreram EAs evitáveis. As infecções associadas aos cuidados da saúde (IACS) representaram 24,6%; complicações cirúrgicas e/ou anestésicas, 20,0%; danos decorrentes do atraso ou falha no diagnóstico e/ou tratamento, 18,4%; úlceras por pressão, 18,4%; danos de complicações na punção venosa, 7,7%; danos devido a quedas, 6,2%; danos em consequência do emprego de medicamentos, 4,6%. EAs evitáveis foram responsáveis por 373 dias adicionais de permanência no hospital. CONCLUSÃO: O estudo mostrou que os EAs mais frequentes são as IACS, tal como observado em outros países em desenvolvimento. Apesar das limitações do estudo, a descrição da caracterização dos EAs evitáveis indica que ações disponíveis e consagradas voltadas para diminuir as IACS, como a higienização das mãos, a prevenção a úlcera por pressão, o estímulo a adesão a protocolo e diretrizes clínicas e o estabelecimento de programas de educação continuada de profissionais de saúde, devem compor a lista de prioridades dos gestores hospitalares e dos profissionais de saúde envolvidos no cuidado ao paciente hospitalizado.

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