Avaliação da qualidade dos registros de enfermagem no prontuário por meio da auditoria

Acta Paulista de Enfermagem

Vanessa Grespan Setz²  Maria D'innocenzo¹ 

[1] ,Hospital São PauloSão Paulo SP ,Brasil

关键词: Qualidade da assistência à saúde;    Garantia da qualidade dos cuidados de saúde;    Auditoria de Enfermagem;    Gerenciamento de informação;    Quality of health care;    Quality assurance health care;    Nursing audit;    Information management;    Calidad de la atención de salud;    Garantía de la calidad de atención de salud;    Auditoria de enfermería;    Gerencia de la información;   

DOI  :  10.1590/S0103-21002009000300012

来源: SciELO

【 摘 要 】

OBJETIVO: Desse modo o objetivo deste estudo foi avaliar por meio da auditoria, a qualidade dos registros de enfermagem nos prontuários de pacientes atendidos em unidades de um hospital universitário do município de São Paulo. MÉTODOS: O estudo é descritivo, retrospectivo e o método foi pesquisa documental. Dos 424 prontuários analisados entre novembro de 2006 a janeiro de 2007, em diferentes unidades clinicas e cirúrgicas de um hospital universitário, 43,9% se referiam a óbitos e 56,1% a altas. Verificaram-se os itens: Preenchimento do levantamento de dados; Folha de centro cirúrgico; Evolução de enfermagem; Diagnóstico de enfermagem; Prescrição de enfermagem; Checagem da prescrição de enfermagem; Checagem da prescrição médica; Anotação de enfermagem; Anotação de alta hospitalar e Anotação de óbito. RESULTADOS: Na análise qualitativa dos prontuários 26,7% foram considerados ruins; 64,6% regulares e 8,7% bons. Observa-se um comprometimento da segurança e da perspectiva de cuidado do paciente, além da dificuldade para mensurar os resultados assistenciais advindos da pratica da equipe de enfermagem. CONCLUSÃO: Essa pesquisa possibilitou apontar vários desvios que foram analisados junto à Diretoria de Enfermagem e com os Grupos de Melhoria de Processos da Diretoria de Enfermagem do hospital em estudo, propiciando propostas de novas metas e estratégias para melhoria da qualidade da assistência de enfermagem, bem como do registro dessa assistência.

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