First comparative results from two-ways surgical approaches of minimally-invasive coronary revascularization

Revista Cubana de Cirugía

Cosimo Guida, Máximo¹  Hospital Hermanos Ameijeiras, La Habana, Cuba¹  Ocaña, Víctor Hugo¹  Peña Hernández, Elio¹  Villar Inclán, Alejandro¹  Cruz Bouza, Raúl¹  Echemendía Simón, Eider Daniel¹  Hospital FUNDACARDIO, Valencia, Venezuela¹  Pedroso Rodríguez, José¹ 

关键词: Myocardial revascularization;    beating heart;    sternotomy;    thoratocomy;    minimally invasive revascularization surgery. INTRODUCCIÓN La cardiopatía isquémica es una situación clínica que se produce como consecuencia de la falta de oxígeno al miocardio por disminución del flujo sanguíneo coronario. La revascularización miocárdica con injertos coronarios o angioplastia y el tratamiento convencional de la enfermedad coronaria isquémica son los métodos disponibles para el tratamiento de esta enfermedad.La cirugía coronaria es probablemente la técnica quirúrgica con resultados mejores documentados a corto;    medio y largo plazo;    y registra una mortalidad en los países desarrollados de alrededor del 2;    5-3;    5 %.1;    2 Una de las formas de realizar una revascularización coronaria quirúrgica consiste en practicarla con el corazón latiendo;    y en los últimos años esta modalidad ha suscitado gran interés en la especialidad de cirugía cardiovascular. La revascularización coronaria sin circulación extracorpórea u OPCAB (por sus siglas en inglés) es un método novedoso y surgió con el objetivo de disminuir la morbilidad y mortalidad de los pacientes con cardiopatía isquémica.3Eugeni Kolesov4 (1964) llevó a cabo en Leningrado el primer implante de arteria mamaria interna (AMI) a la rama obtusa marginal de la arteria coronaria circunfleja (ACx) con anastomosis término-terminal mediante sutura a corazón latiendo. En 1966;    Favaloro realizó por primera vez la disección de las arterias mamarias internas a través de una incisión anterior (toracotomía media transesternal);    paso indispensable para efectuar el primer doble implante de arteria mamaria interna. En 1967 este mismo autor presenta el primer reporte de revascularización coronaria en América.5La técnica de revascularización coronaria con corazón latiendo fue reintroducida nuevamente en los años 1978 por dos cirujanos latinoamericanos: Benetti (argentino)5 y Buffolo (brasileño);    7 quienes preconizaron las ventajas económicas de esta técnica. Sin embargo;    no fue hasta las publicaciones de Calafiore;    Buffolo;    Aron;    Bouchard;    Taggart y Ascione8 cuando comenzó a ser aceptada esta técnica.Dos estrategias de revascularización miocárdica se propagan a mediados del decenio de 1990 para minimizar la invasividad de la revascularización miocárdica clásica;    la disminución de la respuesta inflamatoria sistémica y el uso de sangre en los pacientes operados: la revascularización a corazón latiendo con acceso limitado (MIDCAGB) y la revascularización a corazón detenido a través de pequeños accesos o videoasistida (port access;    closed chest o video-assisted CAGB) desarrollada en Stanford;    California. 9;    10En 1994 Benneti y Subramanian presentan de forma simultánea e independiente sus resultados de revascularización de la arteria descendente anterior con arteria mamaria interna y sin circulación extracorpórea a través de una minitoracotomía anterior izquierda (last left anterior small thoracotomy).9Al mismo tiempo;    en Francia;    el grupo de La Pitié desarrolla una tecnología que permite mediante videoasistencia la disección de la AMI.9La cirugía coronaria miniinvasiva es equivalente a cirugía sin circulación extracorpórea (CEC) y que puede realizarse a través de pequeñas incisiones o por esternotomía media:Acceso por miniincisión: denominada MIDCAB en la tecnología anglosajona.11 Cirugía coronaria sin CEC por esternotomía. La agresividad de la cirugía coronaria está relacionada con la CEC y no con el tamaño de la incisión;    además de la importancia de la revascularización completa que se puede conseguir por esternotomía media sin CEC. Se denomina OPCAB en la nomenclatura anglosajona.Por las razones expuestas decidimos realizar un estudio donde pudiéramos exponer y comparar los resultados de las 2 diferentes vías de abordaje (toracotomía anterior izquierda y esternotomía) para realizar la revascularización miocárdica a corazón latiendo practicada en el Hospital «Hermanos Ameijeiras» entre septiembre de 2007 (cuando se introdujo en el centro la técnica mediante toracotomía) y enero del 2008. MÉTODOS Se realizó un estudio prospectivo;    comparativo y descriptivo longitudinal en el Servicio de Cirugía Cardiovascular del Hospital Docente Clinicoquirúrgico «Hermanos Ameijeiras» de Ciudad de La Habana (Cuba) con pacientes con diagnostico de cardiopatía isquémica;    que fueron operados mediante revascularización miocárdica entre el 1ro. de septiembre del 2007 y el 30 de enero del 2008;    para comparar los resultados de la revascularización miocárdica con corazón batiente por esternotomía media longitudinal y por toracotomía anterior izquierda.El universo estuvo formado por todos los pacientes con diagnóstico de cardiopatía isquémica a quienes se les realizó la revascularización miocárdica a corazón batiente en el período mencionado. La muestra quedó finalmente constituida por todos los pacientes con diagnóstico de cardiopatía isquémica que fueron tratados quirúrgicamente por la técnica de revascularización miocárdica a corazón batiente por esternotomía media longitudinal y toracotomía anterolateral izquierda. Se excluyeron los pacientes en los que se revascularizó un solo vaso y aquellos que fueron asistidos por circulación extracorpórea como apoyo para la cirugía.Se aplicó un modelo de recolección de datos primarios en base a los objetivos propuestos. Las variables estudiadas fueron: edad;    sexo;    antecedentes patológicos personales;    detalles de la técnica por ambas vías de abordajes quirúrgicos;    número de derivaciones coronarias;    tiempo de intubación (horas);    tiempo quirúrgico del proceder de revascularización coronaria (horas);    estancia en la unidad de cuidados intensivos cardiovascular así como la hospitalaria (días);    complicaciones posoperatorias;    uso o no uso de asistencia circulatoria mecánica con balón de contrapulsación intraórtica;    administración o no administración de fármacos inotrópicos;    necesidad o no de transfusiones en el trans y posoperatorio;    mortalidad hospitalaria.El abordaje de este tipo de cirugía se realizó por esternotomía media longitudinal y por toracotomía anterior izquierda;    según la técnica aplicada en la práctica médica de cirugía cardiovascular.El procesamiento de la información y de los datos se realizó mediante el programa estadístico SPSS versión 11.5 para Windows;    previa confección de una base de datos donde se introdujo la información obtenida. Como medida de resumen para los datos cualitativos se utilizaron las frecuencias absolutas y el porcentaje;    y para los datos cuantitativos;    la media;    la desviación estándar y la mediana. Las comparaciones de las variables cuantitativas se realizaron mediante la prueba t de Student para muestras pareadas y la prueba de rangos con signos de wilcoxon. Se consideró un nivel de significación de p < 0;    05. Los resultados se presentaron en forma de tablas. RESULTADOS Fueron operados 44 pacientes con la técnica de revascularización miocárdica mínimamente invasiva (a corazón batiente) en este período: 29 fueron abordados por esternotomía (65;    9 %). Dos enfermos tenían edades entre 41 y 50 años (6;    9 %);    de 51 a 60 años se encontraron 8 pacientes (27;    6 %);    mientras que el de 61 a 70 años fue el grupo con mayor número de pacientes (14;    48;    3 %) y de 71 a 80 años 5 personas fueron operados (17;    2 %). Por otro lado por toracotomía fueron operados 15 pacientes (34;    1 %);    de ellos 2 tenían edades entre 41 a 50 años (13;    3 %);    entre 51 a 60 años hubo 5 pacientes (33;    3 %) y de 61 a 70 años 7 pacientes;    lo que representaba el 46;    7 % de la muestra;    mientras que de 71 a 80 años solamente se operó un enfermo (6;    6 %) (tabla 1).En la distribución por sexo se constató que 5 de los pacientes operados por esternotomía eran del sexo femenino y 24 del masculino;    lo que representa el 26;    7 % y el 73;    3 % de la muestra respectivamente;    mientras que por toracotomía se abordaron 4 personas del sexo femenino (17;    2 %) y 11 (82;    8 %) del masculino. Entre estas variables demográficas no existieron diferencias significativas (tabla 1).Tabla 1. Distribución de los pacientes revascularizadossegún vía de abordaje;    grupo etario y sexoVariables;   

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学科分类：外科医学

来源: SciELO

【 摘 要 】

INTRODUCTION. The objective of present paper was to expose and to compare the results from two-ways different approaches (left anterior thoracotomy and longitudinal medium sternotomy) for myocardial revascularization with the heart beating carried out in the "Hermanos Ameijeiras" Clinical Surgical Hospital between September, 2007 (when this technique was introduced by thoracotomy ) and January, 2008. METHODS. A longitudinal, descriptive and prospective study was conducted to compare the results depending on the surgical approach for minimally invasive myocardial revascularization: usual route, by longitudinal medium sternotomy (29 operated on, 65,9%) and the new rout and unusual by left anterior thoracotomy (15 operated on, 34,1%). RESULTS. The average of shunts carried out was of 3,31 by sternotomy and of 3 by thoracotomy. The 96,6^ and the 26,7% of operated on sternotomy and thoracotomy, respectively need blood transfusions which was statistically significant. The use of inotropic drugs and of intra-aortic balloon counterpulsation hasn't statistical significance. The usual surgical time in both techniques was of 5 to 7 h, whereas the intubation was greater in patients operated on using sternotomy (11-14 h versus 3-6 h in the thoracotomy). The hospital stay was greater in the cases of sternotomy ( 3-4 days versus 1-2 days in those of sternotomy. There weren't statistical difference when complications and mortality were compared. CONCLUSIONS. The approach route using thoratocomy for myocardial revascularization is a alternative, effective and safe technique. It is possible to carry out a complete myocardial revascularization without compromising the procedure safe and he anastomoses quality. The costs are less using this route than with the usual one and the results are similarly significant as regards hospital stay and the use of hemoderivatives, thus, authors propose to continue working in the stabilization of this new route or coronary surgery in our service.

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