New diagnosis tools for tuberculosis laboratory network in Latin America

Revista Cubana de Medicina Tropical

Montoro, Ernesto¹  Barrera, Lucía² 

[1] Instituto de Medicina Tropical Pedro Kourí.;Instituto Nacional de Enfermedades Infecciosas ANLIS Dr. Carlos G. Malbran., Buenos Aires, Argentina

关键词: : Mycobacterium tuberculosis;    diagnosis;    resistance;    Latin America;   

DOI  :  

学科分类：传染病学

来源: SciELO

【 摘 要 】

Se analizó la factibilidad de utilizar métodos de diagnósticos rápidos que sean sustentables en Latinoamérica, los cuales brindan resultados oportunos y útiles para orientar el control clínico de pacientes con tuberculosis. La introducción de estos métodos en los laboratorios de los países en vías de desarrollo requiere una política racional que guíe la incorporación y aplicación de esta tecnología. En los últimos años, se han reportado sistemas automatizados para los cultivos y métodos moleculares para el diagnóstico de tuberculosis que han aportado precisión y rapidez. Sin embargo, su implementación está limitada porque dependen de costosos recursos, equipos e infraestructura de laboratorio. Recién se han desarrollado diferentes técnicas que han demostrado ser económicamente factibles de aplicar en laboratorios de escasos recursos. La detección de la enzima adenosina-desaminasa (ADA) en líquido pleural tiene un bajo costo y permite realizar el diagnóstico de tuberculosis. Por su parte, la detección microscópica de Mycobacterium tuberculosis mediante el método de agar en placa delgada tiene un costo moderado y constituye un método alternativo. El método de nitrato reductasa para la detección de resistencia a las drogas antituberculosas, acelera la obtención de resultados en los laboratorios que utilizan técnicas convencionales para el diagnóstico de tuberculosis. Palabras clave: Mycobacterium tuberculosis, diagnóstico, resistencia, Latinoamérica.     En general, Latinoamérica tiene una situación intermedia entre la de regiones muy desarrolladas, con alta disponibilidad de recursos y baja incidencia de tuberculosis (TB), y la de aquellas que, con severa escasez de recursos, deben afrontar alta incidencia y carga de TB. Es extensa la experiencia de la Región en la utilización de los métodos bacteriológicos convencionales un poco más complejos que la baciloscopia. Muchos países han demostrado que pueden afrontar el costo del cultivo convencional. La alta disponibilidad de cultivo y las pruebas de sensibilidad, han posibilitado que el continente sea el de mayor cobertura con estudios que han evaluado el nivel de resistencia a drogas antituberculosas de primera línea. Existen en el continente escenarios donde es altamente recomendable el progreso en la utilización de los métodos de laboratorio. En varios países con baja o mediana incidencia de casos, se presenta el desafío de extender la confirmación del diagnóstico de tuberculosis. En otros con alta prevalencia o carga de TB multirresistente, la agilización del diagnóstico microbiológico sería muy conveniente para posibilitar la certera y rápida identificación de los casos que requieren esquemas terapéuticos reformulados.Varios laboratorios de la Región tienen mucha potencialidad técnica y, como en todas partes del mundo, enfrentan la demanda natural de resultados oportunos y útiles para orientar el manejo clínico de pacientes que pueden estar afectados por TB incipiente, severa o complicada. En algunos ámbitos, es fuerte la promoción de productos de uso diagnóstico de la industria frente a una débil regulación para su aprobación y controles de calidad insuficientes o aún inexistentes. Son condiciones favorables para que se consienta el uso en la clínica de nuevos métodos, aun para aplicaciones que no han sido aprobadas en países industrializados.En esta situación, se han introducido métodos de diagnóstico rápido de TB, en general, por decisiones espontáneas tomadas en los niveles intermedios de los sistemas de salud o, en ocasiones, inducidas por proyectos de investigación subsidiados con fondos de distinto origen. En algunos casos, la incorporación de métodos ha sido prudente, organizada, y ha producido buenos resultados. Pero en otros no se ha asegurado calidad, permanencia o utilización equitativa de tecnología que es sofisticada y cara en comparación con la convencional (o la utilización inmediata de resultados producidos con premura en el laboratorio). En la experiencia cotidiana se ofrecen ejemplos de que el esfuerzo financiero y técnico no siempre ha resultado en disminución de los tiempos en los cuales se toman decisiones clínicas o en la mayor precisión del diagnóstico.Los equipos que conducen los programas de control de TB se han mostrado, en cierta medida, refractarios para considerar la inserción de métodos diferentes a la baciloscopia y para delinear y promover estrategias sobre el particular. Esta actitud, muchas veces, los ha separado de los especialistas ávidos de adelantos que pueden tener mucha influencia en el sistema de salud. Para fortalecer el liderazgo de los programas y, a la vez promover el mejor manejo de la TB en pacientes seropositivos al virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), o que están afectados por bacilos resistentes a las drogas o tienen localización extrapulmonar de la enfermedad, se presenta el desafío de que el nivel de referencia nacional de la red de laboratorios encabece, oriente, y encauce decididamente el proceso de satisfacción de la demanda del diagnóstico rápido, donde sea posible hacerlo con eficacia. El análisis de la evidencia producida en la Región puede contribuir a prevenir procesos anárquicos, mejorar la utilización de herramientas ya introducidas y guiar la racional incorporación y aplicación de nuevos métodos. Análisis de la situación, identificación de las necesidades y recursos disponiblesEn primer lugar, es necesario considerar si es oportuno innovar. Ninguno de los métodos rápidos de diagnóstico desarrollados hasta el momento ha logrado reemplazar a los convencionales sino que los complementan. Más aún, la baciloscopia, el cultivo y las pruebas de sensibilidad convencionales continúan siendo los métodos de referencia con los que se deben evaluar y validar los nuevos. De manera que es premisa fundamental asegurar cobertura y calidad con los métodos bacteriológicos convencionales antes de introducir nuevas herramientas en la red de laboratorios.En cada escenario, la selección de métodos debería estar guiada por la situación epidemiológica y la identificación de los grupos de pacientes prevalentes o numerosos para los que es técnicamente posible agilizar o mejorar el diagnóstico de laboratorio.Luego, la selección está condicionada por los recursos disponibles o posibles de obtener, en forma regular y continua, para cubrir las prioridades en las que es aconsejable aplicar una nueva herramienta diagnóstica. Como se ha mencionado, en Latinoamérica ha sido posible mantener continuidad en la utilización de métodos bacteriológicos convencionales, pero ha sido difícil sostener métodos que dependen de infraestructura especial, equipos relativamente sofisticados, importación frecuente de reactivos y repuestos, y altos costos recurrentes. La experiencia aconseja enfocar la selección a métodos que utilizan equipos simples y reactivos que pueden ser preparados en los laboratorios. Se ha difundido el concepto de que estos métodos no alcanzan la calidad de los elaborados y estandarizados por la industria. Contradiciendo este argumento, se ha demostrado que es posible alcanzar alta eficiencia con un método tan artesanal como el de las proporciones, en laboratorios que aplican procedimientos estandarizados. Tanto es así que se mantiene como método de referencia para determinar la resistencia a fármacos antituberculosos y es todavía el más utilizado en la Red Supranacional de Laboratorios de la Organización Mundial de la Salud. Si se evalúa oportuna, conveniente y factible la incorporación de un nuevo método, la innovación debería ser inducida en laboratorios que hayan demostrado competencia para ejecutar los métodos bacteriológicos convencionales, aun los más complejos, y experiencia para interpretar resultados. Pero además, deben ser accesibles al sistema de salud, concentrar la investigación de los pacientes cuya asistencia se pretende mejorar, y tener asegurada la comunicación rápida con los médicos de asistencia que tratan a esos pacientes.Se hace necesario definir un algoritmo para la aplicación e interpretación de resultados de cada método que se incorpore. Un examen costoso no debería ser solicitado si su resultado no va a ser tomado en cuenta para sostener o cambiar la conducta médica. Así, por ejemplo, si el cuadro clínico lleva a la administración de tratamiento, no tiene sentido realizar una prueba cara de laboratorio Un resultado negativo no habilitará a retirar el tratamiento y uno positivo será intrascendente frente a la decisión ya tomada.Sobre la base de la evidencia producida por los laboratorios de Latinoamérica en su rutina de trabajo, publicada o evidenciada en terreno, se considera a continuación la contribución potencial y la factibilidad de utilizar algunos métodos seleccionados entre los que han demostrado que aportan mayor precisión para el diagnóstico de TB, en forma más rápida que los métodos convencionales.

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