Revisão de prontuário como estratégia de ensino-aprendizagem da medicina centrada na pessoa em um ambulatório universitário no município do Rio de Janeiro

Revista Brasileira de Medicina de Família e Comunidade

Lia Márcia Cruz da Silveira¹  Ana Cláudia Santos Chazan²  Cesar Augusto Orazem Favoreto² 

[1] Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). Rio de Janeiro, RJ;Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ). Rio de Janeiro, RJ;

关键词: Registros Médicos;    Atenção Primária à Saúde;    Assistência Centrada no Paciente;    Educação Médica;   

DOI  :  10.5712/rbmfc9(30)700

来源: DOAJ

【 摘 要 】

O objetivo do presente estudo é relatar a experiência do uso de um roteiro elaborado para orientar a revisão de prontuários em um ambulatório de um hospital universitário no município do Rio de Janeiro. O roteiro constava de questões fechadas e abertas abordando os seguintes itens: identificação do paciente, motivo e data da primeira consulta, informações subjetivas, informações objetivas, avaliação das necessidades de saúde do paciente, do plano terapêutico, dos registros, da longitudinalidade do cuidado e conclusões (resumo diagnóstico e terapêutico, proposições para a melhoria dos cuidados e necessidades de aprendizagem). Um prontuário foi escolhido aleatoriamente, copiado e distribuído a seis preceptores voluntários, juntamente com o roteiro. Percebeu-se que, na análise do prontuário, informações importantes de identificação dos usuários e da anamnese estavam ausentes ou desatualizadas. Observou-se concordância em 60% das respostas às perguntas fechadas. A heterogeneidade foi maior para perguntas abertas referentes à compreensão sobre risco, proteção, vulnerabilidade e necessidades não percebidas pelo usuário. Todos os preceptores consideraram o prontuário incompleto e observaram que os registros, centrados na doença, não eram assinados pelo preceptor. Além disso, foram identificados, como necessidades de aprendizagem, o conhecimento biomédico atualizado sobre as doenças de base do paciente e as habilidades sobre abordagem centrada na pessoa. A revisão do prontuário orientada pelo roteiro permitiu aos preceptores perceberem a necessidade de lerem os registros feitos pelos internos nos prontuários após a discussão dos casos, apontou temas para a educação permanente e os levou a refletir sobre o seu papel na formação profissional dos internos do curso de medicina.

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