Erros medicamentosos em unidade de terapia intensiva neonatal

Jornal de Pediatria

Renata Bandeira De Melo Escovedo Lerner²  Manoel De Carvalho¹  Alan Araújo Vieira¹  Jose Maria De Andrade Lopes¹  Maria Elisabeth Lopes Moreira¹ 

[1] ,Fundação Oswaldo Cruz Instituto Fernandes Figueira Rio de Janeiro RJ

关键词: Erros médicos;    unidade neonatal;    recém-nascido;    Medical errors;    neonatal unit;    newborn infant;   

DOI  :  10.1590/S0021-75572008000200013

来源: SciELO

【 摘 要 】

OBJETIVO: Determinar a incidência e o tipo de erros médicos em uma unidade de terapia intensiva neonatal e a relação entre o erro e o estado clínico do paciente. MÉTODOS: Revisamos os prontuários médicos, durante os primeiros 7 dias de hospitalização, de todos os recém-nascidos de alto risco admitidos por um período de 3 meses. RESULTADOS: Setenta e três pacientes foram admitidos durante o período de estudo. A média de peso de nascimento foi de 2.140 g (640-5.020 g), e a idade gestacional média foi de 34 semanas (25-40 semanas). Dos 73 prontuários analisados, 40 (55%) apresentaram um ou mais erros. Um total de 365 dias de hospitalização foi analisado, e 95 erros médicos foram detectados (um erro por 3,9 dias de hospitalização). O erro mais freqüente esteve associado com uso de medicamentos (84,2%). Uso de procedimentos terapêuticos (medicamentos, fototerapia, etc.) sem prescrição adequada no prontuário do paciente (erro de comissão) representou 7,4% dos erros, e a incidência de erros de omissão foi de 8,4%. A incidência de erros médicos foi significativamente maior em recém-nascidos com idade gestacional menor. CONCLUSÕES: A incidência de erros no cuidado de recém-nascidos de alto risco é elevada. Deve-se incentivar estratégias para melhorar a educação de profissionais da saúde envolvidos no cuidado e o desenvolvimento da cultura local, divulgando algoritmos claros e acessíveis para orientar o comportamento quando há ocorrência de erros.

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