Avaliação dos registros de enfermeiros em prontuários de pacientes internados em unidade de clínica médica

Acta Paulista de Enfermagem

Maria Teresa Gomes Franco¹  Elizabeth Nishio Akemi¹  Maria D´inocento² 

[1] ,Universidade Federal de São Paulo Escola de Enfermagem São Paulo SP ,Brasil

关键词: Avaliação;    Registros médicos;    Registros de enfermagem;    Processos de enfermagem;    Pacientes internados;    Evaluation;    Medical records;    Nursing records;    Nursing process;    Inpatients;    Evaluación;    Registros médicos;    Registros de enfermería;    Procesos de enfermería;    Pacientes internos;   

DOI  :  10.1590/S0103-21002012000200002

来源: SciELO

【 摘 要 】

OBJETIVO: Analisar os registros de enfermagem (RE) realizados por enfermeiros em prontuários de pacientes da Clínica Médica (CM) de um hospital público. MÉTODOS: A amostra do estudo foi composta de 240 (100%) prontuários de pacientes que tiveram alta ou óbito, de fevereiro a abril de 2008. Os critérios de classificação para o preenchimento, basearam-se nos estabelecidos pela instituição pesquisada. RESULTADOS: Os registros foram preenchidos de forma completa na maioria dos itens: histórico de enfermagem (99,9%); evolução multidisciplinar (80,0%) e avaliação de risco (99,6%). Quanto à conformidade do preenchimento, destacaram-se: 88,4% de prescrições de enfermagem classificadas como conforme, diagnóstico e evolução de enfermagem 58,7% e 64,6% como não conformes, respectivamente. Quanto à identificação do enfermeiro: 98,3% completa no histórico de enfermagem, 87,9% na evolução e 75,4% no diagnóstico e prescrição de enfermagem. CONCLUSÃO: As não conformidades encontradas confrontam a importância dada pela instituição para realização dos registros, treinamentos e a vigilância da comissão de auditoria de enfermagem.

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