Total mesorectum resection and coloanal anastomosis with J colonic reservoir for treatment of medium and low rectum cancer

Revista Cubana de Cirugía

Díaz Salas, Carlos¹  Instituto Nacional de Gastroenterología, La Habana, Cuba¹  Naranjo Hernández, Daisy¹  Pérez Peña, Lourdes¹  Instituto Nacional de Oncología y Radiobiología, La Habana, Cuba¹  Vázquez González, José Manuel¹  Guerra Mesa, José Luis¹ 

关键词: Total mesorectum resection;    colorectal anastomosis;    colonic reservoir in J;    low and middle rectum cancer.INTRODUCCIÓNLa comunicación de la amputación anorrectal con la formación de una colostomía terminal definitiva constituye un enorme trauma psicológico para el paciente. Además;    la colostomía es vista como un estigma;    tanto por el propio paciente como por una parte considerable de la población. Los adenocarcinomas de recto medio y bajo;    situados a menos de 8 cm del borde anal;    plantean el problema de la conservación del esfínter anal. Por estas razones se han diseñado diversas técnicas quirúrgicas con el fin de preservar el ano y su función.1-3La resección anterior ultra baja con anastomosis coloanal es plenamente aceptada actualmente para el tratamiento de los cánceres de recto medio y bajo. El propósito de este trabajo fue analizar la factibilidad de esta técnica quirúrgica;    el tratamiento integral multidisciplinario y los resultados obtenidos.MÉTODOS En el Servicio de Cirugía Esplácnica del Instituto Nacional de Oncología y Radiobiología (INOR) de La Habana fueron operados 338 pacientes con diagnóstico de cáncer colorrectal;    entre enero de 1996 y diciembre de 2002. Se hizo un estudio prospectivo con 15 pacientes que presentaron adenocarcinomas de recto bajo y medio;    situados entre los 4 cm y los 8 cm del borde anal. Los pacientes fueron atendidos íntegramente (diagnóstico;    tratamiento y seguimiento durante 5 años) en el INOR. Todos los pacientes fueron operados por el mismo equipo quirúrgico. Además de los estudios de rigor para el diagnóstico y estadificación de un paciente con cáncer de recto;    en estos enfermos se adicionó la manometría rectal para evaluar la continencia esfinteriana.Se diseñó un plan terapéutico consistente en radioterapia más quimioterapia neoadyuvantes concurrentes;    seguidas de cirugía entre la 6ta. y la 8va. semanas posteriores al término del tratamiento neoadyuvante (TN);    más quimioterapia adyuvante para los pacientes con pN+ y metástasis hepáticas.Radioterapia neoadyuvante:Teleterapia con Co60;    con una dosis total de 50 Gy sobre el tumor primario;    los ganglios ilíacos e inguinales.Quimioterapia neoadyuvante:5 fluorouracilo: 435 mg/m2 de SC;    EV días 1-5 Ácido folínico: 25-50 mg/m2 de SC;    EV días 1-5Dos ciclos: el primer ciclo en la primera semana de la radioterapia y el segundo ciclo en la cuarta semana de la radioterapia.Cirugía:Proctosigmoidectomía con resección mesorrectal total con preservación nerviosa y esfínteriana;    con anastomosis coloendoanal con reservorio colónico en J más transversostomía temporal derecha derivativa. Tanto la construcción de los reservorios como de las anastomosis coloendoanales se realizaron con sutura manual en todos los pacientes. El margen de sección distal fue de 1 cm para los adenocarcinomas bien y moderadamente diferenciados;    y de 2 cm para los poco diferenciados. El cierre de la tranversostomía se realizó 8 semanas después de la resección.Quimioterapia adyuvante para pacientes con pN+:5 fluorouracilo: 435 mg/m2 de SC;    EV días 1-5 Ácido folínico: 25-50 mg/m2 de SC;    EV días 1-5Un ciclo cada 28 días. Total: 6 ciclos.Quimioterapia adyuvante para pacientes con M1 hepático;    esquema Xelox:Oxaliplatino: 130 mg/m2 de SC;    EV día 1Capecitabina: 1000 mg/m2 de SC;    oral c/12 h durante 14 días.Un ciclo cada 21 días. Total: 6 ciclos.La respuesta de los tumores rectales al TN se evaluó utilizando los criterios internacionales propuestos por el Comité de Criterios de Evaluación de Respuesta en Tumores Sólidos del Instituto Nacional de Cáncer de los Estados Unidos.4La evaluación preoperatoria consistió en examen clínico;    físico y humoral completo;    ecografía hepática y transrrectal;    radiografía de tórax;    colonoscopia con biopsia del tumor;    tomografía axial computarizada de pelvis y manometría rectal.El seguimiento de estos pacientes se hizo en consulta externa a los 30 y 45 días de operados;    cada 3 meses durante el primer año del posoperatorio;    cada 6 meses durante el segundo año y después anualmente hasta los 5 años de la operación. Esta evaluación consistió en examen clínico y humoral completo;    ecografía hepática;    radiografía de tórax y colonoscopia anual. Se realizó evaluación funcional del reservorio a los 6 y 12 meses de la operación;    en cuanto al número de deposiciones diarias;    fragmentación de las heces;    necesidad del uso de enemas evacuantes;    el escurrimiento anal involuntario durante el sueño;    la necesidad de usar apósito anal y el poder discriminatorio entre heces y gases. RESULTADOS La distribución de los pacientes por grupos etarios fue: de 11 a 21 años;    1 paciente (6;    7 %);    de 31 a 40 años;    1 paciente (6;    7 %);    de 41 a 50 años;    3 pacientes (20 %);    de 51 a 60 años;    5 pacientes (33;    3%);    de 61 a 70 años;    4 pacientes (26;    7 %) y de 71 a 80 años;    1 paciente (6;    7 %). La paciente de menor edad tenía 18 años y el de mayor edad 77 años. Cinco (33;    3 %) pacientes eran del sexo masculino y 10 (67 %) del femenino. El adenocarcinoma fue el tipo histológico diagnosticado en la totalidad de los casos;    con la distribución siguiente según el grado de diferenciación: bien diferenciados;    3 pacientes (20 %);    moderadamente diferenciados;    10 pacientes (67 %);    poco diferenciados 2 pacientes (13 %).Con el TN se logró la reducción del tumor principal en grado variable en 12 casos (80 %) y la reducción del estadio clínico en 11 pacientes (73 %). Seis casos (40 %) presentaban adenopatías del mesorrecto (figura 1) en su evaluación preoperatoria;    las que se confirmaron en 4 (20 %) de ellos con el estudio anatomopatológico de los especímenes quirúrgicos. Se clasificaron como T0 N0 aquellos casos en los que mediante el análisis anatomopatológico de la pieza quirúrgica no se encontró tumor residual microscópico ni residuos microscópicos metastásicos en los ganglios del mesorrecto;    es decir;    respuestas anatomopatológicas completas (tabla 1).Tabla 1. Relación entre el índice de respuesta del tumor primarioal tratamiento neoadyuvante y el estadio clínicoPacientes según estadios clínicosantes del tratamiento neoadyuvante;   

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学科分类：外科医学

来源: SciELO

【 摘 要 】

INTRODUCTION: Proctosigmoidectomy with total mesorectum resection, reservoir in J and colorectal is useful in patients with low and middle rectum cancer, to avoid the definite terminal colostomy. The aim of present paper was to analyze the feasibility of such surgical technique, the multidisciplinary integral treatment and the results obtained. METHODS: Fifteen patients were studied suffering of low and middle adenocarcinoma treated between January, 1996 and December, 2002 in Splanchnic Surgery Service of National Institute of Oncology and Radiobiology of La Habana City. Treatment included a combination of radiotherapy plus neocoadjuvant concurrent chemotherapy, followed by adjuvant chemotherapy and surgery. RESULTS: Mean age of patients was of 56 years. The adenocarcinoma was the histological type diagnosed in all patients. Tumor staging the following: T1 and T2, in four patients (27%, respectively); T3 in seven patients (46%). Four patients (20%) had complications due to radiation treatment and five (33,3%), by surgical treatment. Surgical mortality occurred in one patient (6,6%) and eleven patients (73,3%) survived over 5 years. Neither patient had pelvic tumor relapse or by colorectal anastomosis. There was good sphincter continence. CONCLUSIONS: Total mesorectum resection and colorectal anastomosis with a colonic reservoir in J prevent the definite terminal colostomy, to cure a high percentage of patients with low and middle rectum cancer without respecting the oncology surgery principles, is well accepted by patients and it is feasible in our practice.

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