Value of video-assisted throracoscopy in the malignant pleural effusion

Revista Cubana de Cirugía

关键词: Malignant pleural effusion;    video-assisted thoracic surgery;    talc pleurodesis.INTRODUCCIÓNEn los años 70 y 80 del siglo pasado renació el interés por la toracoscopia;    fundamentalmente diagnóstica en derrames pleurales;    entre otras lesiones del tórax;    1 y en la última década aparecieron;    con mayor frecuencia;    reportes del uso de la cirugía de mínima invasión en el diagnóstico de los derrames pleurales.2La presencia de derrame pleural plantea dos indicaciones para la videotoracoscopia (VT): 1) derrame pleural de etiología desconocida y;    2) derrame pleural de etiología conocida;    principalmente metastásico. En el primer caso;    la VT se realiza para lograr el diagnóstico;    principalmente mediante la toma de muestras para biopsia;    y en el segundo;    el objetivo es el tratamiento para producir sínfisis pleural. La pleurodesis se obtiene;    entre otros procedimientos;    mediante la introducción de un agente esclerosante a través de un tubo torácico;    por toracoscopia médica o quirúrgica (videotoracoscopia) o por toracotomía.5La toracoscopia es capaz de alcanzar el diagnóstico en 96% de los casos y ha reemplazado a la toracotomía;    la que produce molestias significativas;    mayor estadía hospitalaria;    morbilidad incrementada y mayores gastos.3 El control del derrame pleural maligno (DPM) depende de la posibilidad de tratamiento de la enfermedad primaria. El tratamiento sistémico puede controlar el derrame secundario a enfermedades primarias como el linfoma;    el cáncer pulmonar de células pequeñas y la neoplasia maligna de células germinales. Sin embargo;    en no pocos pacientes es necesaria la toracocentesis para aliviar los síntomas.4La videotoracoscopia permite acceder a toda la cavidad pleural;    incluso a las llamadas zonas ciegas;    por lo que es de suponer que la distribución del agente para la pleurodesis;    talco en nuestro caso;    sea mas uniforme;    lo que concede mayor eficacia al procedimiento.El objetivo de esta investigación fue determinar el valor de la VT y talcaje en el tratamiento de pacientes con DPM;    a los 30 días después de la intervención. MÉTODOSEl presente estudio consiste en el análisis retrospectivo sobre una base de datos prospectiva;    correspondiente a 45 pacientes consecutivos a quienes se les realizó VT y talcaje entre enero de 1995 y julio de 2005.Fueron incluidos los pacientes con derrame maligno;    primario o secundario;    comprobado mediante estudios citopatológico o histológico. En el caso de los tumores primarios (mesotelioma);    se practicó el talcaje cuando se consideró que no eran resecables. Se excluyeron los pacientes que presentaban pulmón atrapado por el tumor o atelectasia por tumor endobronquial;    pues la posibilidad de lograr la sínfisis pleural es muy pobre en estos individuos.Las variables evaluadas fueron: complicaciones;    mortalidad y sus causas;    y la ausencia de derrame a los 30 días de la operación. La fiebre se incluyó entre las complicaciones cuando se mantuvo más allá del tercer día posoperatorio.El procedimiento se consideró útil cuando los pacientes mantenían reexpansión pulmonar sin recidiva del derrame a los 30 días de la operación.Técnica quirúrgicaUna vez que se accede a la cavidad pleural;    en no pocas ocasiones hay que practicar el desbridamiento de gruesas mallas de fibrina que la bloquean. Es probable que tales acumulamientos de fibrina se deban a contaminación secundaria a las punciones previas. Una vez expuesto adecuadamente el espacio pleural;    se toman las muestras tisulares para biopsia;    si no se conoce la histología de la lesión causante del derrame. En pacientes con diagnóstico previo de neoplasia maligna;    generalmente;    el aspecto de la pleura es suficiente para diagnosticar la carcinosis pleural;    y en ellos se procede a realizar el talcaje;    sin esperar el resultado de la biopsia. Cuando no hay antecedente de neoplasia;    se toman muestras tisulares de zonas sospechosas;    para biopsia por congelación;    y si el resultado es positivo de malignidad;    entonces está indicado el talcaje como método de sínfisis pleural. La imagen típica en «campo nevado» señala que el procedimiento se realizó adecuadamente (figura). Los grandes derrames son drenados en el salón de operaciones una vez anestesiado el enfermo;    pero antes de colocarlo en posición lateral. Así se evita la angulación de los vasos mediastínicos;    la desviación del mediastino;    y la compresión del pulmón declive;    causados por el peso del líquido coleccionado en la cavidad pleural. Al principio de nuestra práctica hubo pacientes que presentaron deterioro cardiovascular y respiratorio súbitos y graves;    lo que obligó a tomar las medidas descritas.Todos los pacientes fueron seguidos clínica y radiológicamente durante el primer mes después de realizada la operación. RESULTADOSEl cáncer del pulmón (22 pacientes;    48;    9 %) y el de mama (14 pacientes;    31;    1 %) fueron las enfermedades primarias que se presentaron con mayor frecuencia. Les siguieron el mesotelioma (3);    el linfoma (2) y neoplasias de ovario;    colon y vejiga;    un paciente cada una. Por último un paciente presentó metástasis pleural de un tumor de origen desconocido (tabla). En el caso de los dos pacientes en quienes el diagnóstico definitivo fue linfoma;    el talcaje se realizó porque no tenían diagnóstico preoperatorio y la biopsia por congelación;    durante la operación;    informó la presencia de malignidad;    sin definir el tipo histológico. Además los enfermos presentaban gruesas masas tumorales mediastínicas que se consideraron irresecables.Tabla. Distribución de pacientes según sexoy enfermedad primariaEnfermedad primaria;   

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学科分类：外科医学

来源: SciELO

【 摘 要 】

INTRODUCTION. Video-assisted thoracoscopy is a useful tool to treat multiple thoracic diseases, such as the malignant pleural effusion when the other treatment modalities have failed in the control of the effusion. It was the objective of this study to evaluate the usefulness of the video-assisted thoracoscopy by talc pleurodesis among patients with malignant pleural effusion. in our service. METHODS. A retrospective prospective study that included 45 consecutive patients who underwent video-assisted thoracoscopy for the diagnosis or treatment of a malignant pleural effusion. was carried out. The patients were treated between January 1995 and July 2005. The studied variables were sex, age, origin of the primary tumor, complications, mortality and the fundamental interest to determine the percentage of relapses 30 days after the application of the procedure.RESULTS. 24 patients were males (53.3 %) and 21 were females (46.7 %). The predominating diseases were lung (48.9 %) and breast cancer (31.1 %). Most of the patients were 51-70. In all the cases, excepting one, the method was considered useful, since the thoracic drainage stent was removed, and a month after surgery the effusion did not reappear. The most frequent complications were postoperative fever (7) and empyema (2). A patient died due to respiratory failure.CONCLUSIONS. Video-assisted thoracoscopy was a useful tool for treating patients with malignant pleural effusion by talc pleurodesis. No relapse of the effusion was observed 30 days after surgery.

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