Neumatoscoopy and impedanciometry in otitis media with effusion diagnosis

Revista de la Facultad de Medicina

Gómez Rodríguez, Diana Lucía¹  Marrugo Pardo, Gilberto Eduardo¹ 

[1] Universidad Nacional de Colombia, Bogotá

关键词: pneumatic otoscopy;    tympanometry;    tympanocentesis;    otitis media with effusion;    diagnostic test;   

DOI  :  

学科分类：医学（综合）

来源: Universidad Nacional de Colombia * Facultad de Medicina

【 摘 要 】

Antecedentes: las consecuencias de la otitis media con efusión crónica en la audición, en el desarrollo cognitivo, lingüístico y de habilidades comunicativas son las principales razones a considerar para la búsqueda, diagnóstico y tratamiento adecuado de esta patología en los niños. Objetivo: comparar el rendimiento operativo de la neumatoscopia e impedanciometria como métodos diagnósticos de la efusión del oído medio. Material y métodos: estudio de pruebas diagnósticas, recolección prospectiva de pacientes llevados a miringocentesis y tubos de ventilación en la Fundación Hospital de la Misericordia de enero de 2002 a diciembre de 2003. Neumatoscopia en la consulta preoperatoria e impedanciometria cercana al procedimiento quirúrgico. Resultados. Sesenta pacientes, edad promedio 39.6 meses, 55.5% hombres, 18.3% con antecedente de labio y paladar hendido. La sensibilidad de la neumatoscopia fue 90%, con especificidad de 78.6%; para la impedanciometría 75.8% y 71.4% respectivamente. El valor predictivo positivo de la neumatoscopia fue 93%, el valor predictivo negativo de 71%; 90% y 48% respectivamente para la impedanciometría. La razón de probabilidades positiva para la neumatoscopia fue de 4.2 y la razón de probabilidades negativa fue 0.12, para la impedanciometría fueron 2.65 y 0.34 respectivamente. El DOR para la neumatoscopia fue 35 y 7.7 para la impedanciometría. Conclusión. Los indicadores calculados mostraron un desempeño superior de la neumatoscopia para el diagnóstico de la efusión del oído medio. Palabras clave: impedanciometría, neumatoscopia, miringocentesis, otitis media con efusión, pruebas diagnósticas. Summary Background: the consequences of otitis media with effusion in audition, cognitive and linguistic development are very strong sense for an accuracy diagnosis and effective treatment of this disease in children. Objective: to compare the operative performance of pneumatic otoscopy and tympanometry as diagnostic tools in otitis media with effusion. Materials and methods: diagnostic test study, prospective registry of patients who underwent tympanocentesis and tympanostomy tubes in the Hospital de la Misericordia from january 2002 to december 2003. Pneumatic otoscopy in the preoperative visit and tympanometry nearest to the surgical procedure. Results. Sixty patients, age average 39.6 months. 55% of patients were men, and 18.3% have cleft lip and palate. The sensibility of pneumatic otoscopy was 90%, specificity of 78.6%, for tympanometry 75.8% and 71.4% respectively. The positive predictive value of pneumatic otoscopy was 93%, the negative predictive value was 71%, and 90% and 48% for the tympanometry respectively. The positive likelihood ratio for the pneumatic otoscopy was 4.2 and the negative likelihood ratio was 0.12, for the tympanometry were 2.65 and 0.34 respectively. The diagnostic odds ratio for the pneumatic otoscopy was 35 and 7.7 for the tympanometry. Conclusion. Indicators showed a superior acting of pneumatic otoscopy for the diagnosis of otitis media with effusion. Key Words: pneumatic otoscopy, tympanometry, tympanocentesis, otitis media with effusion, diagnostic test.Introducción La otitis media con efusión (OME) se define como presencia de líquido en el oído medio detrás de una membrana timpánica intacta, sin síntomas agudos de infección (1), es una patología común en niños que demanda de grandes gastos a los sistemas de salud. La persistencia de líquido en el oído medio genera hipoacusia conductiva que según algunos estudios afecta negativamente los puntajes en las pruebas de lectoescritura de los niños afectados por esta patología, principalmente cuando se presenta en etapas tempranas de la vida. La otitis media es el diagnóstico más común en las visitas médicas de los menores de quince años y su prevalencia ha aumentado durante las últimas décadas hasta en un 150%, siendo el grupo menor de dos años los que contribuyen con el más alto porcentaje de consultas médicas por otitis. Se estima que de este total de casos el 25 a 35% corresponden a otitis media con efusión (1). La prevalencia de la OME esta estimada entre el 3-25% en niños entre seis meses y 11 años en Estados Unidos y Escandinavia (1). Es por tanto importante realizar un estudio que sensibilice al personal de salud que maneja niños en el acercamiento al diagnóstico a esta patología y a la validez de las herramientas diagnósticas que tenemos a mano: neumatoscopia e impedanciometría. Las consecuencias de la otitis media con efusión crónica en la audición, en el desarrollo cognitivo, lingüístico y de habilidades comunicativas son las principales razones a considerar para la búsqueda, diagnóstico y tratamiento adecuado de esta patología en los niños (2). La principal estructura involucrada en la fisiopatología de la otitis media con efusión crónica es la trompa de Eustaquio, cuyas principales funciones son ventilación, limpieza y protección del oído medio. Varias teorías han sugerido que la disfunción de la trompa de Eustaquio; sea por falla en la ventilación (por obstrucción) o en el aclaramiento o limpieza puede ser la responsable del desarrollo de esta patología. En modelos animales la ligadura de la trompa de Eustaquio invariablemente produce efusión del oído medio. La disfunción de la trompa de Eustaquio es un hallazgo prácticamente universal en los niños con otitis media con efusión crónica. La obstrucción de la trompa en los humanos es usualmente de carácter funcional y es causada por edema o secreciones viscosas. Estudios sobre la resolución de cuadros de otitis media aguda han mostrado persistencia de líquido en el oído medio por más de un mes en el 30% al 50% de los casos, por más de dos meses en el 15% al 25% y por más de tres meses en el 8% al 15% de los casos (2).La otitis media con efusión es casi un hallazgo universal en los niños con labio y paladar hendido, el principal defecto esta relacionado con la inserción y función del músculo tensor del velo palatino, que carece en estos niños de su inserción en el paladar blando y no lleva a cabo su función de abrir la trompa de Eustaquio durante la deglución, originando una obstrucción funcional de la trompa (2).En la revisión sistemática realizada por la AHCPR (Agency for Health Care and Policy Research) se identificaron 71 estudios relacionados con las consecuencias a largo plazo de la otitis media con efusión, ningún ensayo clínico controlado, la mayoría presentaban serios problemas metodológicos. Los resultados de los estudios son contradictorios, sin embargo los datos publicados soportan las siguientes tendencias: asociación débil entre la otitis media con efusión en los numerosos casos de vida y un desarrollo anormal de habla y lenguaje en niños menores de cuatro años. Asociación débil entre otitis media con efusión y un retraso en el desarrollo de un lenguaje expresivo y comportamiento principalmente atención en niños mayores de cuatro años (1). La restauración inmediata de la audición normal al remover la efusión del oído medio y al parecer algunos otros efectos a mediano plazo sobre sensibilidad auditiva, y complicaciones otológicas esta bien documentada; la mejoría en estos aspectos parece ser una razón suficiente para la detección temprana y tratamiento adecuado de los niños con otitis media con efusión.La otitis media con efusión crónica puede ser completamente asintomática por lo tanto requiere de un alto indice de sospecha del personal de salud y de observación aguda en los responsables del niño. La neumatoscopia es una de las herramientas más importantes en el diagnóstico de la efusión del oído medio, se utiliza el otoscopio neumático para aumentar y disminuir la presión en el conducto auditivo externo y ocasionar un movimiento de la membrana timpánica hacia adentro y afuera en sincronía con los cambios de presión (2). La neumatoscopia requiere de entrenamiento, experiencia y equipo adecuado, cuando se usa en condiciones controladas rigurosamente y se compara con los resultados de la miringotomía realizada inmediatamente después por otro observador ciego se ha encontrado una sensibilidad de 85 a 90% y una especificidad de 70 a 79% (Kaleida y Stool, 1992). En otro estudio que comparó los hallazgos de la neumatoscopia y la miringotomía los valores predictivo positivo y negativo fueron de 91 y 84 %, respectivamente (Toner y Mains 1990). La recomendación de la AHCPR con respecto a la otoscopia y el uso de la neumatoscopia es: "La evaluación diagnóstica del niño en quien se sospecha otitis media con efusión debe incluir la neumatoscopia. La otoscopia sola sin el uso del otoscopio neumático para evaluar la movilidad de la membrana timpánica no es recomendada" (1). El entrenamiento en la realización de la neumatoscopia mejora de manera considerable la sensibilidad y especificidad para detectar la presencia de efusión en el oído medio, como se evidenció en estudio realizado por Silva y Hotaling (3) y en un curso de educación médica continuada que evalúo a pediatras y otorrinolaringologos (4). La impedanciometría tiene un lugar importante en la evaluación de los niños con desordenes del oído medio, su sencillez, aceptación por parte de los pacientes, reproducibilidad de los resultados, disponibilidad de los equipos y bajo costo ha favorecido su amplio uso.Graficando la distensibilidad de la membrana timpánica mientras la presión el conducto auditivo externo varía desde -400 daPa (decaPascales) hasta 100 daPa se obtiene un timpanograma que nos brinda información importante acerca del estado del oído medio (2). Se han utilizado múltiples clasificaciones para describir los hallazgos timpanométricos con respecto a las condiciones del oído medio (5). Cuando el oído medio esta ocupado por líquido la distensibilidad es baja y el timpanograma es plano o tipo B de la clasificación de Jerger. El valor predictivo positivo del timpanograma plano o tipo B para detectar otitis media con efusión, es decir la probabilidad de que la efusión del oído medio este presente cuando el timpanograma es anormal se ha encontrado en valores sumamente variables entre 49 y 99 %. El valor predictivo negativo, es decir la probabilidad de que no haya efusión en el oído medio en presencia de un timpanograma normal ha sido estimado entre un 64 y 93 % (6,7). En un estudio realizado durante un año en Oxford se evaluaron 501 niños que fueron llevados a cirugía por efusión del oído medio, se les realizó impedanciometría en las dos horas previas al procedimiento quirúrgico; encontrando que la presencia de un timpanograma tipo B tenía una alta sensibilidad para detectar la efusión del oído medio con un valor de 91% y una buena especificidad de 79%. Por otra parte encontrar un timpanograma tipo A tiene una alta especificidad, 99%, para detectar un oído seco o sano pero con una baja sensibilidad de apenas 34% (8). La recomendación de la AHCPR en cuanto a la impedanciometría es usarla como una opción diagnóstica: la impedanciometría puede ser usada como una prueba confirmatoria para la otitis media con efusión (1). La impedanciometría y la neumatoscopia evalúan esencialmente lo mismo; la movilidad de la membrana timpánica. La neumatoscopia brinda un información más acertada pero requiere de un proceso de aprendizaje, la impedanciometría puede presentar con alguna frecuencia mayor falsos positivos dados por factores externos que simulen disminución de la movilidad de la membrana como cerumen impactado, cuerpo extraño en el conducto, estenosis adquirida del mismo o colocación inadecuada de la oliva en el conducto que no permita un sellamiento adecuado. Es realizada por un profesional distinto al médico tratante. Es muy importante para el médico que enfrenta un paciente con esta patología tan común, tener claro cual es el valor de las principales pruebas diagnósticas usadas para el diagnóstico y hay gran confusión en la literatura mundial a este respecto. Material y mé

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