Wide dorsal flap: Indispensable technique in reconstructive surgery of the upper limb

Revista Cubana de Ortopedia y Traumatología

Hernández Gutiérrez, Raúl¹  Hernández Suárez, Bárbaro¹  López Beltrán, Rubén²  Navarro González, Alfredo¹ 

[1] Hospital Clínico Quirúrgico Hermanos Ameijeiras, Ciudad de La Habana, Cuba.

关键词: /strong> Myocutaneous flap;    wide dorsal muscle;    reconstructive surgery;    upper limb;   

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学科分类：生理学

来源: SciELO

【 摘 要 】

Se realizó la presentación de un caso que sufrió una fractura abierta complicada del tercio medio del húmero, en el miembro superior derecho; con sección total de la arteria humeral, del músculo bíceps braquial y con exposición ósea y del nervio mediano. Inicialmente se procedió a la estabilización humeral con fijación externa monopolar Ralca y sutura arterial. Posteriormente se aplicó un colgajo miocutáneo, pediculado proximal del dorsal ancho; con dos objetivos fundamentales, lograr una cobertura miocutánea adecuada y restaurar la flexión abolida del codo. Se obtuvo una evolución satisfactoria y un resultado excelente. Se concluyó que este proceder es de vital importancia en la cirugía reconstructiva de las fracturas complejas de la extremidad superior.Palabras clave: colgajo miocutáneo, dorsal ancho, cirugía reconstructiva, extremidad superior.En las dos últimas décadas han ocurrido cambios importantes en cuanto a la estrategia a utilizar en el tratamiento de las fracturas abiertas, que de alguna forma se convirtieron en la peor pesadilla del cirujano ortopédico.1-2 Gustilo y otros autores demostraron, con el reporte de una larga serie de casos en el año 1976 y posteriormente en el año1982, que el resultado final de una fractura abierta depende de 5 factores: grado de lesión de las partes blandas, adecuado desbridamiento, uso apropiado de antibióticos, estabilidad de la fractura y cobertura temprana de los tejidos nobles expuestos.3-6 Otros autores confirmaron una alta incidencia de complicaciones que acompañan a las lesiones musculoesqueléticas abiertas y solo se ha avanzado en el tratamiento de los tejidos blandos lesionados, mediante el perfeccionamiento de viejas técnicas y el desarrollo de nuevos procedimientos.1-2,7-8 La transferencia microquirúrgica de tejidos compuestos permite en la actualidad reconstruir casi cualquier defecto posible, pero el estudio sistemático de la circulación de la piel ha impulsado el desarrollo de mejores colgajos locales vascularizados.1,7,9-10 El colgajo del músculo dorsal ancho, es probablemente uno de los más utilizados y confiables de toda la anatomía. Tiene múltiples indicaciones y puede aplicarse libre, pediculado, como cobertura miocutánea o como una transferencia funcional.2,7-8Presentación del caso Paciente masculino, de 28 años de edad, con antecedentes personales de salud, que sufrió un accidente del tránsito que le provocó una fractura abierta del tercio medio del húmero en el miembro superior derecho, grado IIIC según la clasificación de Gustilo y Anderson modificada. Se constató daño tisular extenso, contaminación severa, presencia abundante de cuerpos extraños, con denudación importante del perióstico, marcada exposición ósea, del nervio mediano y sección total de la arteria humeral y del bíceps braquial. Funcionalmente manifestaba incapacidad total para la flexión activa del codo y se le diagnosticó como lesión asociada, una fractura cerrada de la muñeca derecha. Inicialmente se trató de urgencia aplicando el protocolo de tratamiento de las fracturas abiertas. Se estabilizó el húmero mediante un fijador externo monopolar Ralca y se reparó la arteria lesionada, pero quedó estructuras nobles expuestas sin la cobertura apropiada.(Fig.1) La fractura de la muñeca se trató de forma conservadora. Fig.1. Fractura abierta Grado III C del húmero derecho Evolutivamente se mantuvo una sepsis severa de las partes blandas, por lo que se realizaron curas locales, bajo anestesia general, con la antibióticoterapia correspondiente.A los 15 días de evolución y con un control muy limitado de la infección local, el paciente se le realizó necrectomía y se le aplicó un colgajo miocutáneo, pediculado, proximal del dorsal ancho (Fig.2); con el objetivo de lograr una cobertura adecuada de la pérdida de sustancia compleja del brazo, eliminar la sepsis incontrolable y restaurar la flexión activa del codo afecto. Fig.2. Colgajo miocutáneo, pediculado proximal, del dorsal ancho derecho. Zona donante La evolución postquirúrgica fue satisfactoria. Se eliminó la infección inmediatamente y se logró una cobertura cutánea ideal de las estructuras nobles expuestas, con una cicatrización excelente de las partes blandas. Se restauró la flexión activa del codo y se obtuvo una adecuada consolidación ósea, confirmada clínica y radiológicamente.El fijador externo se retiró a los 6 meses y la morbilidad de la zona donante no fue significativa, el paciente se recuperó finalmente con una función óptima del miembro lesionado. (Fig.3a,b,c)Fig.3a. Colgajo miocutáneo, pediculado del húmero derecho. Zona receptora. Resultado final Fig.3b. Morbilidad no significativa de la zona donante Fig.3c. Restauración de la extensión y flexión del codo derecho debido al anclaje del colgajo al bíceps braquial paralizado Discusión El colgajo musculocutáneo, pediculado, proximal, en isla, del dorsal ancho se emplea en la cobertura del hombro y del brazo, incluyendo la zona posterior del codo y la región anterior del tórax vecina a la clavícula. También se utiliza en la restauración de la flexión del codo debido a su anclaje al músculo paralizado. El colgajo libre vascularizado es usado en la cobertura de grandes defectos de los miembros, fundamentalmente en la pierna. 2, 7-8 En la transferencia compuesta, una porción de piel, así como un segmento de 9na o 10ma costilla pueden ser elevados con el músculo, siendo de gran interés en la reconstrucción de los grandes defectos del brazo. También puede utilizarse como un colgajo en isla, pediculado, distal basado en sus pedículos secundarios. 2, 7-8El pedículo vascular se origina de los vasos toracodorsales y 10 cm distal a los vasos axilares, que entra al músculo junto con el nervio motor. En la generalidad de los casos se divide en 2 ramas, una horizontal y una oblicua, cada una supliendo un segmento distinto. Numerosas anastomosis intramusculares comunican los 2 sistemas.En pocos casos el pedículo principal se divide en 3 o 4 ramas principales. El dorsal ancho recibe además un aporte sanguíneo de las arterias intercostales en el punto de su inserción a la columna y basado en 3 de estos pedículos, puede utilizarse pediculado distal para cubrir defectos de la zona baja de la columna vertebral. El déficit funcional asociado con su elevación es insignificante.2,7-8

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