Results of percutaneous vaginotomy in the treatment of trigger finger

Revista Cubana de Ortopedia y Traumatología

Hernández Gutiérrez, Raúl¹  López Beltrán, Rubén²  Navarro González, Alfredo¹  Candebat Candebat, Raúl² 

[1] Hospital Clínico Quirúrgico Hermanos Ameijeiras, Ciudad de La Habana, Cuba

关键词: trigger finger;    percutaneous vaginotomy;   

DOI  :  

学科分类：生理学

来源: SciELO

【 摘 要 】

Existen varios métodos que solucionan la tenosinovitis estenosante de los dedos largos de la mano, comúnmente conocida como dedo en resorte. Este estudio muestra los resultados de la aplicación de la vaginotomía percutánea para tratar esta afección. Se evaluó según el método de Strickland, 1 437 pacientes, que presentaron 2 192 dedos en resorte. En cuanto al resultado de la cirugía, se analizó el tiempo quirúrgico, la duración del dolor postoperatorio, la recuperación de la función motora, el tiempo de reincorporación al trabajo y las complicaciones. Se obtuvo un 98 % de resultados satisfactorios. Los tiempos promedios de las variables descritas fueron significativamente cortos y no se mostraron complicaciones serias. La vaginotomía percutánea solucionó satisfactoriamente la morbilidad que produce el dedo en resorte. Es un proceder seminvasivo, fácil, rápido, bien tolerado y de bajo costo que aporta una recuperación funcional óptima y un retorno inmediato a las actividades cotidianas. Palabras clave: dedo en resorte, vaginotomía percutánea.El dedo en resorte es una enfermedad frecuente e idiopática que se puede desarrollar en la infancia, pero su mayor incidencia recae en la vida adulta, con mayor frecuencia en el sexo femenino por la influencia de la menopausia, el trabajo, los traumas, así como por los trastornos metabólicos (diabetes, artritis reumatoide, gota, amiloidosis, entre otros).1-2Esta afección presenta una prevalencia por el dedo pulgar, especialmente en los niños y los síntomas varían desde el dolor durante el movimiento activo, hasta el típico resorte durante el tránsito de la flexión a la extensión del dedo.2La etiología de esta afección aún es incierta. Es posible palpar un nódulo a nivel de la articulación metacarpofalángico (AM), que para algunos autores parece estar determinado por un reagrupamiento de las fibras en espiral del flexor y por una estenosis de la vaina del tendón que se corresponde con la polea A1. El nódulo formado entra en conflicto de espacio con la polea, provocando un bloqueo proximal y da origen a los síntomas característicos. 2 Otra hipótesis sugiere que se produce un engrosamiento de la polea A1 a causa de una metaplasia fibrocartilaginosa determinada por un proceso flogístico y el aumento cuantitativo de condrocitos que envuelve también la superficie palmar del flexor. Mientras una polea normal está compuesta por colágeno tipo 1, en el dedo en resorte está formada también por colágeno tipo 3, con una distribución similar a otros tipos de fibrocartílagos humanos como el anillo fibroso discal y el menisco. Por lo que se considera que la etiología es punto de polémica y controversia.1-4 Una resolución natural de la enfermedad es posible, pero en la mayoría de los casos el dolor y el uso restringido de la mano necesitan una solución terapéutica. El primer tratamiento puede ser la rehabilitación y la infiltración local con corticosteroides, pero en aquellos casos que no responden al tratamiento se requiere la apertura quirúrgica de la polea A1. Esto se logra por la técnica abierta convencional o por la cirugía percutánea (más actual) descrita por Lorthioir en 1958 y simplificada por Eastwood en 1992, utilizando aguja número 19 ó 21. En el estudio se aplicó el procedimiento percutáneo utilizando bisturí número 11. 1-2,4-9 La vaginotomía abierta ha quedado en desuso internacionalmente.1-2,4,6-8 Sin embargo, comúnmente en Cuba se realiza a pesar de las desventajas descritas por muchos autores. Se propuso evaluar los resultados de 10 años de experiencia en la aplicación de la técnica percutánea y mostrar sus ventajas con respecto al proceder abierto. Método Se realizó un estudio en el período comprendido entre febrero de 1993 y noviembre de 2003, a los pacientes que fueron tratados por el grupo de cirugía de la mano y microcirugía del Hospital "Hermanos Ameijeiras"; se registraron 1 437 pacientes con 2 192 dedos en resorte. Criterios de inclusión Pacientes con dedo en resorte.Localización a nivel de los dedos largos de la mano.Edad mayor de 15 años.Sintomatología referida más de un mes. Criterios de exclusión Cirugía previa en el dedo afecto.Dedo en resorte grado I (Clasificación modificada por Green) 10-11Localización en el pulgar de riesgo de lesión neurovascular con este método. A estos pacientes seleccionados se les aplicó la vaginotomía percutánea de forma ambulatoria, para un total de 2 192 dedos operados. Se evaluaron retrospectivamente según el método de Strickland.12El seguimiento posquirúrgico se realizó según el protocolo de tratamiento a las 24 h, 8 días, 15 días, 6 semanas, 3 meses y 6 meses respectivamente. Se evaluó el tiempo quirúrgico, la duración del dolor postoperatorio, la recuperación de la función motora, el retorno al trabajo, la tasa de éxito y las complicaciones. Se aplicó el test de t de students y se realizó un análisis de costo de la técnica quirúrgica. Técnica quirúrgica de la vaginotomía percutáneaSe coloca al paciente en decúbito supino, se realiza asepsia y antisepsia de la mano afectada. Se colocan paños de campo y se aplica anestesia local con solución de lidocaína al 1 %, administrándose 3cc. Inicialmente se palpa el nódulo a nivel del pliegue palmar distal para el 3ro, 4to y 5to dedos y a nivel del proximal en el índice. El dedo afectado se coloca en extensión y utilizando un bisturí No.11, montado en un mango 3 fino, se seccionan las fibras transversas de la polea A1 del mecanismo flexor. Se debe hiperextender la articulación MCF para movilizar superficialmente a la polea y alejar los pedículos neurovasculares. (Fig.1)Fig.1. Técnica quirúrgica de la vaginotomía percutánea Se introduce el bisturí perpendicularmente al tendón flexor y por encima del mismo se realiza el corte distal y proximal respectivamente. Se puede ordenar la flexión activa lentamente para facilitar la acción. Finalmente se comprueba la desaparición del resorte con una flexoextensión activa. La herida es de 3 mm aproximadamente y no se sutura. Se realiza un vendaje compresivo y se comienzan inmediatamente ejercicios activos y pasivos de flexoextensión digital.Evaluación de los resultados (método de Strickland)13TAM (Dedo sano)=IFP+IFD=100o+75o=175o TAM (dedo afecto) x 100 = Resultado (%)         175o TAM: Movimiento activo totalIFP:Articulación Interfalángica proximalIFD: Articulación interfalángica distal Excelente: 75 - 100 %} Satisfactorio Bueno: 50 - 74 %} Satisfactorio Regular: 25 - 49 %} No SatisfactorioMalo: 0 - 24 %} No Satisfactorio Resultados Las características generales de los datos registrados en la serie se muestran en la tabla 1. La edad promedio fue de 63 años (rango de 21-87 años) y el tiempo promedio de duración de los síntomas de 8 meses (rango 1-86 meses). La distribución más frecuente fue a nivel del 4to y 3er dedo (Fig.2) y la proporción de casos según el sexo masculino/femenino fue de 1/3,6.Tabla 1. Características generales de la serie VariablesProceder percutáneoNo. de dedos2192Edad promedio (años)63 ( rango 21 - 87 )Tiempo promedio de duración de los síntomas ( meses )8 ( rango 1 - 86 )Sexo (M / F )1 / 3,6Dedo afecto ( No. y % )2do dedo3er dedo4to dedo5to dedo482 ( 22 % )701 ( 32 % )877 ( 40 % )132 ( 6 % ) Fuente: historia clínicaFig.2. Paciente femenina de 38 años con cuarto dedo en resorte grado III La tabla 2 muestra un 98 % de resultados satisfactorios y en la tabla 3 se aprecia un tiempo quirúrgico promedio de 65 s (rango de 30 s -1.30 min). El tiempo promedio de duración del dolor postoperatorio fue de 3 días (rango de 2-4 días) y la recuperación de la función motora tuvo una media de 6 días con un tiempo promedio de reincorporación al trabajo de 4 días. Se presentó un bajo índice de complicaciones en 44 dedos (2 %) de los pacientes, 6 casos recidivantes por vaginotomía incompleta, que se resolvieron en una segunda intervención. En la muestra se registró 23 dedos de los pacientes con hematomas menores, resueltos espontáneamente e inflamación difusa en 15 dedos de los operados, sin signos de sepsis, ni trastorno de la función que desapareció en la 4ta o 5ta semanas del postoperatorio. No se evidenció lesiones neurovasculares. Tabla 2. Resultados generales (Método de evaluación de Strickland) ResultadosVaginotomía Percutánea No. de dedos%Excelente1 68877Bueno46021 Regular442Malo0 0 Total 2192100 Fuente: historia clínicaTabla 3..Resultados específicos Variables Proceder percutáneo MediaDSDuración de la cirugía (min)0,65 0,30Duración del dolor postoperatorio (días)3 1Recuperación de la función motora (días)6 1Retorno al trabajo (días)4 2Tasa de éxito ( % ). Resultados satisfactorios981 Complicaciones ( No. y % )44 ( 2 % ) - Fuente: historia clínica Discusión No se obtuvieron diferencias significativas al correlacionar la edad, el sexo y la localización con los resultados de la técnica quirúrgica, similar a lo publicado por otros autores.1El dedo en resorte puede solucionarse espontáneamente, a través de un tratamiento rehabilitador o por infiltraciones locales de esteroides, si de medidas conservadoras se trata. El porcentaje de éxito es muy bajo, incluso con la inmovilización de la AM que realizan algunos autores sobre la posición de 0 a 15o de flexión durante 6 semanas. Aunque algunos casos resuelven, la mayoría de ellos (30-60 %) recidivan después de1 año y finalmente necesitan tratamiento quirúrgico. 1-2,10,13-15 Los tratamientos conservadores prolongan el retorno al trabajo y la duración de la sintomatología, que cuando es superior a los 6 meses y presenta localizaciones múltiples, disminuye los resultados satisfactorios al 44 %. La cirugía es el tratamiento más efectivo debido a que por su historia natural, el dedo en resorte es refractario a los métodos conservadores en más de un 60 % de los casos.1-2,5-9 La tasa de éxito que aporta la vaginotomía abierta es de un 97 %, con la recurrencia del 2 %. Es una técnica más cruenta y prolongada, es menos simple, de lenta recuperación motora y una reincorporación tardía a las actividades cotidianas, lo que la evalúa como un proceder inferior al método percutáneo.1-2 La vaginotomía percutánea mostró resultados satisfactorios, aportó una recuperación funcional temprana y una disminución significativa de la intensidad y duración del dolor posquirúrgico (Fig.3). Es una técnica muy rápida, que permite un retorno inmediato al trabajo y provoca escasas complicaciones -todas solubles. 1-2,5-9 Fig.3. Evolución de la paciente a los 8 meses de operadaAlgunos autores contraindican la cirugía percutánea en el dedo en resorte grado IV o cuando existe una tenosinovitis florida.2-17 En el estudio sí fue posible realizar esta técnica sin constatar complicaciones mayores. Los resultados con la técnica percutánea son similares a los de Tanaka y Eastwood,5-6 que a diferencia utilizaron agujas para seccionar la polea y realizaron una cirugía menos cruenta. Sin embargo, estos autores informaron algunos casos con distrofia simpático refleja posquirúrgica y otros recidivantes debido al corte incompleto de la polea.8-17Se analizaron los costos y se constató que la vaginotomía abierta es más costosa. Requiere de una mayor cantidad de instrumental, un aparato de isquemia, un ayudante y una sutura. La técnica percutánea solamente necesita un cirujano, un mango de bisturí No.3 y un bisturí No.11 (Fig.4).Fig.4. Instrumental quirúrgico: izquierda(I)- vaginotomía percutánea y derecha(D)- vaginotomía abierta La vaginotomía percutánea descrita es el proceder de elección para tratar el dedo en resorte grado II, III y IV de los dedos largos de la mano. Es una técnica ambulatoria, seminvasiva, simple, muy rápida y aplicable desde el inicio. Es bien tolerada, poco costosa que requiere escasos recursos para su aplicación y aporta resultados satisfactorios.La vaginotomía abierta ha quedado en desuso, incluso en el dedo pulgar donde también se está aplicando el método percutáneo con buenos resultados y escasas complicaciones. 1,6-12

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