Sensitivity and specificity of electrocardiographic examination in detecting ventricular or atrial overloads in Persian cats with hypertrophic cardiomyopathy

Pesquisa Veterinária Brasileira

Cogliati, Bruno²  Guerra, Juliana M.²  Larsson, Maria Helena M.A.³  Freitas, Mariana F.³  Pellegrino, Arine³  Daniel, Alexandre G.T.¹  Goissis, Marcelo D.³  Pessoa, Rebecca³  Lucca, Gabriel Garone de³ 

[1] Universidade Metodista de São Paulo, São Bernardo do Campo, Brazil;USP, São Paulo, Brazil;Universidade de São Paulo, São Paulo, Brazil

关键词:  Electrocardiography;    hypertrophic cardiomyopathy;    cats;    Persian;    echocardiography;   

DOI  :  10.1590/S0100-736X2016000300007

来源: Colegio Brasileiro de Patologia Animal-CBPA

【 摘 要 】

:Hypertrophic cardiomyopathy (HCM) is the most common feline heart disease and is characterized by increased cardiac mass with a hypertrophied and not dilated left ventricle. The echocardiography is the best noninvasive diagnostic tool for the differentiation of cardiomyopathies and is considered the gold standard for detection of ventricular hypertrophy present in HCM. Electrocardiographic changes are also common in animals with HCM and the electrocardiogram (ECG) is quick, easy and highly available screening test for the detection of ventricular hypertrophy in humans. In cats, few studies have been conducted regarding the sensitivity and specificity of ECG in detecting ventricular hypertrophy. With the intention of evaluating the use of ECG as a screening tool for diagnosis of HCM in cats, Persian cats (n=82) were evaluated by echocardiographic and electrocardiographic examinations. Animals with blocks and/or conduction disturbances were excluded from statistical analysis (n=22). Subsequently the animals included were classified as normal (n=38), suspicious (n=6) and affected by HCM (n=16). Statistical differences were observed in the P-wave amplitude in DII and R-wave amplitude in DII, CV6LL and CV6LU, with higher values in animals with HCM. Velocities and pressure gradient of aortic flow, left atrial diameter (LA) and LA/Ao ratio were higher in cats with HCM. Among the animals with ECG changes suggestive of left atrial enlargement (n=7), only two actually had LA enlargement on echocardiography, and among animals with left atrial enlargement on echocardiogram (n=7), only two had ECG changes suggestive of overload AE (40,4% of sensibility and 90,9% of specificity). Among the animals with ECG changes suggestive of left ventricular hypertrophy (n=6), five actually had ventricular hypertrophy on echocardiography, and among animals with HCM by echocardiography (n=16), only five showed electrocardiographic abnormalities suggestive of LV hypertrophy (31,25% of sensibility and 97,72% of specificity). We observed a positive correlation between diastolic thickness of the interventricular septum and/or left ventricular free wall and R-wave amplitude in DII and CV6LU. The electrocardiogram is quick and easy to perform, has good specificity in detecting ventricular hypertrophy in cats, however, has low sensitivity, with large numbers of false negative animals. Thus, the ECG assists in the diagnosis, but does not replace echocardiography in confirming ventricular hypertrophy.Index Terms: Electrocardiography; hypertrophic cardiomyopathy; cats; Persian; echocardiographyIntroduçãoA CMH é caracterizada por hipertrofia ventricular esquerda, sem dilatação (Fox 1999, Chetboul et al. 2006, McDonald et al. 2007). Trata-se da principal cardiopatia dos felinos, associando-se ao desenvolvimento de insuficiência cardíaca, tromboembolismo e morte súbita (Sampedrano et al. 2009). É uma afecção geneticamente e fenotipicamente heterogênea e, em algumas raças de felinos, pode estar associada à mutação autossômica dominante em genes que codificam proteínas do sarcômero (Kittleson et al. 1999).O espessamento miocárdico determina o aumento na rigidez ventricular e, consequentemente, o desenvolvimento de alterações no relaxamento (McDonald 2005). Pressões diastólicas aumentadas são necessárias devido à rigidez e à menor distensibilidade ventricular (Chetboul et al. 2006, Gundler Tidholm & Haggstrõm 2008). O ventrículo esquerdo (VE), mais rígido, requer pressões de enchimento maiores e, consequentemente, as pressões diastólicas atriais e ventriculares aumentam (Ware 2007, Boon 2011). Vários fatores podem contribuir para o desenvolvimento de isquemia miocárdica, como: densidade capilar inadequada para o grau de hipertrofia; estreitamento das artérias coronarianas intramurais; diminuição da pressão de perfusão da artéria coronariana; e aumento de pressão de enchimento do VE (Kittleson 1999, McDonald 2005). A isquemia prejudica o relaxamento ventricular ativo, causa aumento de pressão de enchimento ventricular e predispõe a fibroses e arritmias (Fox et al. 1999).O ecocardiograma é o exame mais utilizado para avaliação da anatomia e função cardíacas (Thomas et al. 1993), constituindo-se no melhor meio diagnóstico não invasivo para a diferenciação das cardiomiopatias e é considerado padrão ouro para a detecção de hipertrofia ventricular presente na CMH (Chetboul et al. 2006). A identificação dos quatro componentes básicos (hipertrofia, disfunção diastólica, regurgitação mitral e obstrução de via de saída) e a correta interpretação das informações permite abordagem terapêutica adequada (Ferasin 2009, Boon 2011).Alterações eletrocardiográficas também são comuns em animais com CMH e incluem alterações indicativas de aumentos atrial e ventricular, taquiarritmias ventriculares ou supraventriculares, desvio de eixo elétrico e alterações de condução (Tilley 1992, Ware 2007).O eletrocardiograma (ECG) é um teste de triagem para detecção de hipertrofia ventricular em humanos, é rápido e facilmente disponível (Ryan et al. 1995, Caselli et al. 2009, Killian et al. 2010, Hsu et al. 2012). É utilizado como primeira ferramenta para diagnóstico de condições que predispõem à morte súbita (Pelto Owens & Drezner 2013). Alterações eletrocardiográficas na CMH são bastante variáveis e muitas vezes inespecíficas, mas comumente observadas em humanos carreadores de mutação antes mesmo da hipertrofia ventricular (Ryan et al. 1995, Konno et al. 2005, Lakdawala et al. 2011, Mattos et al. 2013). O ECG, em humanos, pode ser um sensível indicador da doença e uma ferramenta útil para a pesquisa da afecção em indivíduos de famílias acometidas (Namdar et al. 2012).De acordo com Ryan et al. (1995), apesar do ecocardiograma ser o exame fundamental para o diagnóstico da CMH, o ECG apresenta boa sensibilidade como ferramenta de triagem. A sensibilidade do ECG em identificar a CMH pode estar relacionada às alterações de condução elétrica decorrentes do desarranjo dos miócitos e miofibrilas, enquanto que o ecocardiograma permite conclusão diagnóstica apenas na ocorrência de hipertrofia ventricular (Ryan et al. 1995, Song et al. 2013). Porém, segundo Lakdawala et al. (2011), o ECG mostrou boa especificidade mas baixa sensibilidade para diagnóstico da mutação, antes da hipertrofia ventricular.O diagnóstico eletrocardiográfico de hipertrofia ventricular em humanos é baseado no aumento da voltagem dos complexos QRS em diferentes derivações (critério de voltagens) (Murphy et al. 1985, Konno et al. 2005, Bacharova 2009). No entanto, estudos revelam baixa sensibilidade do eletrocardiograma e baixa correlação entre a amplitude do QRS e o grau de hipertrofia (Bender et al. 2012, Rowin et al. 2012). Porém, a presença de alterações eletrocardiográficas que sugerem hipertrofia ventricular em humanos pode ser considerada um marcador prognóstico e de gravidade, permitindo estratificação de risco (Bacharova 2009).Em gatos, poucos estudos foram realizados quanto à sensibilidade e à especificidade do ECG na detecção de hipertrofia ventricular. Num estudo em felinos com cardiomiopatia dilatada, CMH ou hipertireoidismo, o ECG indicou incorretamente aumento ventricular em gatos com hipertireoidismo e não detectou, de forma consistente, a presença de sobrecarga em pacientes com CMH. Além disso, o ECG foi um pobre indicador de sobrecarga atrial nos gatos (Moise et al. 1986). Em outro estudo, ao comparar o ECG com avaliação ecocardiográfica, observou-se que gatos com aumento do átrio esquerdo apresentavam onda P e intervalo PR com maior duração, com baixa sensibilidade mas alta especificidade (Schober et al. 2007).O ECG é um exame rápido, de baixo custo e amplamente difundido nas clínicas veterinárias; e seu uso como ferramenta de triagem auxilia na pesquisa da afecção em felinos. O objetivo do presente trabalho é avaliar a sensibilidade e a especificidade do eletrocardiograma para a detecção de sobrecargas ventriculares e/ou atriais em gatos com CMH.Material e MétodosApós aprovação da Comissão de Bioética (CEUA N- 2725201113), foram incluídos nos grupos experimentais 100 gatos da raça Persa, machos e fêmeas, de cinco a 168 meses (52,459±40,54 meses) e peso corpóreo de 2,0 a 7,95 kg (3,96±1,34 kg). Antes da inclusão nos grupos experimentais, os gatos foram avaliados por anamnese, exame físico e exames laboratoriais, como: hemograma, dosagem de ureia e creatinina séricas, determinação da atividade das enzimas hepáticas, dosagem de proteína total e albumina séricas, dosagem de eletrólitos séricos (sódio, potássio, cálcio total e fósforo) e dosagem de hormônio tireoidiano T4 total. Realizou-se, também, a mensuração da pressão arterial de acordo com metodologia já estabelecida por Brown et al. (2007).Foram excluídos do estudo animais que apresentaram alterações que pudessem causar hipertrofia miocárdica secundária, como gatos com hipertensão arterial sistêmica, nefropatia e/ou hipertireoidismo. Também foram excluídos animais que apresentaram infecções evidentes, elevação sérica de enzimas hepáticas, e/ou alterações nos valores séricos de eletrólitos.O exame eletrocardiográfico foi realizado no eletrocardiógrafo ECAFIX® modelo ECG 6 com os gatos posicionados em decúbito lateral direito (Harvey et al. 2005), registrando-se as derivações bipolares I, II e III e as unipolares aumentadas aVR, aVL e aVF, bem como as precordiais CV5RL (rV2), CV6LL (V2), CV6LU (V4) e V10 em velocidade de registro de 25 mm/s e calibração de 1 mV igual a 1 cm. Posteriormente, a derivação bipolar II foi registrada em velocidade de 50 mm/s. Os parâmetros eletrocardiográficos foram avaliados de acordo com Tilley (1992), por dois observadores cegos quanto ao diagnóstico ecocardiográfico. As variáveis analisadas foram: frequência cardíaca; ritmo cardíaco; eixo cardíaco elétrico; largura e amplitude da onda P; intervalo PR; largura do complexo QRS; amplitude de onda R; intervalo QT; polaridade e altura da onda T; avaliação do segmento ST quanto ao nivelamento e à morfologia; amplitude das ondas R e S e polaridade das ondas T nas derivações precordiais CV5RL (rV2), CV6LL (V2) e CV6LU (V4); polaridade dos complexos QRS e das ondas T na derivação precordial V10. De acordo com Tilley (1992), considerou-se alteração eletrocardiográfica sugestiva de aumento atrial esquerdo a duração da onda P superior a 0,04 s. Complexo QRS com duração superior a 0,04 s, onda R com amplitude superior a 0,9 mV em derivação DII e/ou onda R com amplitude superior a 1,0 mV em derivações precordiais CV6LL e/ou CV6LU foram consideradas alterações eletrocardiográficas indicativas de sobrecarga ventricular esquerda (Tilley 1992).O exame ecocardiográfico foi realizado no ecocardiógrafo modelo Vivid I (General Electric Co.- GE), conforme recomendações da Echocardiography Committee of the Specialty of Cardiology - American College of Veterinary Internal Medicine (Thomas et al. 1993) e American Society of Echocardiography (ASE) (Nagueh et al. 2009, Boon 2011). Os animais, livres de sedação e/ou tranquilização, foram mantidos em monitorização eletrocardiográfica simultânea à realização do ecocardiograma.Foram realizadas, no mínimo, três determinações de cada parâmetro avaliado nas diferentes fases do ciclo cardíaco, considerando-se a média dos valores obtidos. As imagens para a mensuração do ventrículo esquerdo foram adquiridas na janela paraesternal direita, corte transversal, na altura da inserção das cordoalhas tendíneas nos músculos papilares (modo M). A ocorrência de hipertrofia miocárdica foi definida quando a espessura diastólica do septo interventricular (SIVd) e/ou da parede livre do ventrículo esquerdo (PVEd) era igual ou superior a 0,6 cm (Sampedrano et al. 2009). Os gatos com espessuras diastólicas menores que 0,5 cm foram considerados normais; e aqueles com valores de espessuras diastólicas entre 0,5 e 0,6 foram considerados suspeitos para a CMH. A hipertrofia concêntrica foi considerada simétrica quando a relação SIVd/PVEd estava entre 0,7 e 1,3. Na presença de hipertrofia assimétrica, procedeu-se a mensuração da hipertrofia segmentar pelo modo bidimensional. As mensurações do diâmetro da raiz da aorta (Ao) e do diâmetro do átrio esquerdo (AE) foram realizadas pelo modo bidimensional (Abbott & Mclean 2006), janela paraesternal direita, corte transversal, em região de base cardíaca. Considerou-se aumento do AE quando a relação AE/Ao foi superior a 1,5 (Wess et al. 2010).Após interpretação ecocardiográfica e avaliação de critérios de exclusão, foram eliminados do estudo 16 gatos cujos exames realizados estavam com dados incompletos ou inadequados para interpretação, um gato com cardiomiopatia associada à presença de banda moderadora e um felino com cardiomiopatia arritmogênica do ventrículo direito. Desta forma, foram aceitos, de acordo com os critérios de inclusão, 82 animais, que foram classificados, quanto à CMH, em gatos normais; suspeitos para CMH; e com CMH.Na análise estatística, utilizou-se o programa SAS 9.3 (SAS Institute, Cary, NC, EUA). Os dados foram analisados em relação à normalidade da distribuição no PROC UNIVARIATE. Para a análise de correlações entre as variáveis, utilizou-se o PROC CORR do SAS. Optou-se pela Correlação de Spearman devido ao fato de algumas variáveis não apresentarem distribuição normal. As análises comparativas foram realizadas por ANOVA seguida do teste Tu

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