Armed conflict in Colombia and medical mission: medical narratives as survival memories

Revista de la Facultad de Medicina

Urrego-Mendoza, Diana Zulima¹ 

[1] Universidad Nacional de Colombia, Bogotá, Colombia

关键词: War;    Security measures;    Medical missions;    Official;    Physicians;    Personal narratives (MeSH).;   

DOI  :  10.15446/revfacmed.v63n3.45209

学科分类：医学（综合）

来源: Universidad Nacional de Colombia * Facultad de Medicina

【 摘 要 】

Antecedentes. Elaborar memorias que permitan afrontar la violencia ejercida contra la misión médica en el contexto del conflicto armado facilita la creación de estrategias de diálogo en busca de la reparación y el perdón en el marco del proceso de paz que se realiza en la actualidad.Objetivo. A través de las narrativas de los médicos colombianos entrevistados, identificar los casos que tipificaban una violación a los protocolos, tratados y normas del Derecho Internacional Humanitario (DIH) en relación con la misión médica. Materiales y métodos. Se realizó un estudio con enfoque cualitativo hermenéutico adoptando los presupuestos teóricos de la función narrativa ricoeuriana, y analizando la trama del relato de la experiencia, las circunstancias, el tiempo y el sentido de la narración.Resultados. Se identificaron las siguientes tipologías de infracciones contra la misión médica: normas en el papel, violación a la neutralidad, actividades sanitarias o territorio de guerra, soledad del médico, victimas en busca de un refugio: la población civil y el médico, y la crudeza de la guerra. Entre las infracciones que se evidenciaron están la violencia que se ejerce contra las instalaciones de salud, los heridos y enfermos, el personal de salud y los medios de transporte sanitarios.Conclusiones. En el conflicto armado colombiano se han presentado violaciones que atentan contra la misión médica por parte de actores estatales y no estatales. Prevalece una falta de información y conocimiento del DIH y la misión médica. A pesar de esta circunstancia, los médicos que compartieron sus narrativas lograron solventar situaciones relacionadas con crímenes de guerra en la mayoría de los casos. Palabras clave: Guerra; Medidas de seguridad; Misiones médicas oficiales; Médicos; Narrativas personales (DeCS). Urrego-Mendoza DZ. Conflicto armado en Colombia y misión médica: narrativas médicas como memorias de supervivencia. Rev. Fac. Med. 2015;63(3):377-88. Spanish. doi: http://dx.doi.org/10.15446/revfacmed.v63n3.45209. Summary Background. Developing memorials to face violence against medical missions in the context of armed conflict facilitates the creation of dialogue strategies to seek for reparation and forgiveness within the ongoing peace process. Objective. Through the personal narratives of interviewed Colombian doctors, to identify the typical cases of violation of protocols, treaties and rules of the International Humanitarian Law (IHL) in relation to medical missions. Materials and methods. A study was conducted with a qualitative hermeneutic approach by adopting the theoretical assumptions of the Ricoeurian narrative function, and analyzing the story plot of the experience, circumstances, time and sense of narrative. Results. The following types of offenses against the medical mission were identified: rules on paper, violation of neutrality, health activities or battlefield, the physician's loneliness, victims seeking refuge: civilians and the physician, and the harshness of war. Among the evidenced violations are the violence perpetrated against health facilities, the wounded and the sick, health staff and medical transportation. Conclusions. In the Colombian armed conflict, state and non-state actors have carried out violations that threaten medical missions. The lack of information and knowledge of the IHL and medical missions is prevailing. Despite this fact, in most cases doctors who shared their narratives were able to solve situations related to war crimes. Keywords: War; Security measures; Medical missions, Official; Physicians; Personal narratives (MeSH).Urrego-Mendoza DZ. [Armed conflict in Colombia and medical mission: medical narratives as survival memories]. Rev. Fac. Med. 2015;63(3):377-88. Spanish. doi: http://dx.doi.org/10.15446/revfacmed.v63n3.45209.Introducción En este artículo se presentan los resultados de una investigación que indagó a través de las narrativas sobre la práctica médica en el contexto del conflicto armado colombiano. Se identificaron los principios del Derecho Internacional Humanitario (DIH) en relación con la misión médica que son irrespetados en Colombia. Es decir, se analizaron los casos narrados por los médicos que tipificaban una violación a los protocolos, tratados y normas establecidos acerca de la práctica médica. El DIH contempla normas que tienen como objetivo, por un lado, limitar los efectos del conflicto armado protegiendo a la población civil, a los heridos que ya no están combatiendo y a los profesionales de la salud que prestan sus servicios y, por otro lado, limitar los métodos de la guerra (1). Los desarrollos teóricos del DIH y la misión médica relacionados con conflicto armado incluyen los Convenios de Ginebra, los Protocolos I y II, los Protocolos Adicionales, y el DIH consuetudinario.Los Convenios de Ginebra Los convenios contienen lineamientos normativos relacionados con la protección a las personas víctimas del conflicto armado e incluyen aspectos relacionados con el respeto a la vida, la integridad física y moral, las garantías judiciales de personas independientemente de que sean prisioneros de guerra, el respeto al personal y material médico, los hospitales y las ambulancias (2).Están conformados por cuatro convenios denominados así: I- Para aliviar la suerte de los heridos y enfermos de las fuerzas armadas en campaña (3), II- Para mejorar la suerte de los heridos, enfermos y náufragos de las fuerzas armadas en el mar (4), III- Relativo al trato de los prisioneros de guerra (5), IV- Protección de personas civiles en tiempo de guerra (6). Los Protocolos AdicionalesEl avance en el desarrollo de armas que afectan el medio ambiente generó una preocupación global por la supervivencia del planeta. En consecuencia, se realizó una reunión con el fin de acordar nuevas normas en caso de guerra. Los consensos logrados incluyeron por primera vez una normativa para regular los conflictos internos a través del DIH aplicándolo en el territorio nacional (7). Los acuerdos específicos La creación de nuevas armas convencionales, minas y armas láser promovieron pactos concernientes a la protección de bienes culturales, el control de armas biológicas y la exclusión de la participación de los menores de edad en los conflictos armados (8,9). El Derecho Internacional Humanitario consuetudinarioEl DIH consuetudinario representa la codificación de obligaciones ya existentes a modo de costumbres para los pueblos que son universales y hacen parte de la conciencia moral de la comunidad internacional (10,11). En este grupo se caracterizan seis aspectos con sus respectivas normas a seguir: el principio de distinción, las personas y bienes especialmente protegidos, los métodos específicos de la guerra, las armas, el trato debido a las personas civiles o fuera de combate, y la aplicación de la normas (12). Conflictos armados y aplicación del DIH Para aplicar el DIH se debe reconocer que existe un conflicto armado externo o interno al mismo tiempo que los Estados reglamentan los protocolos y castigan la violación a las normas con el fin principal de proteger a las víctimas del conflicto.Conflicto armado internacional Un conflicto armado internacional se define como la confrontación de dos o más Estados que debe cumplir con los principios de ius ad bellum y ius in bello, con el propósito de controlar, defender o mantener unos recursos naturales o humanos específicos (13). El Comité Internacional de la Cruz Roja (CICR) agrega que cualquier diferencia entre dos Estados que incluya la intervención de la fuerza armada, aunque uno de los dos niegue la existencia de la misma, cumple requisitos para una confrontación (14).Estos conflictos externos están reglamentados por los Convenios de Ginebra, el Protocolo I, los Protocolos Adicionales y el Estatuto de Roma de la Corte Penal Internacional de 1998, entre otros (2). Conflicto armado no internacional o interno Según el Protocolo II, se entiende como conflicto armado de carácter interno aquel que: "en el territorio de una Alta Parte contratante entre sus fuerzas armadas y fuerzas armadas disidentes o grupos armados organizados que, bajo la dirección de un mando responsable, ejerzan sobre una parte de dicho territorio un control tal que les permita realizar operaciones militares sostenidas y concertadas" (15). Es decir, un conflicto armado no internacional se presenta cuando las fuerzas del Estado luchan contra grupos de oposición en el mismo territorio, existe una organización de los grupos rebeldes y la acción de hostilidad es de índole colectivo (14). Además del artículo 3 y el Protocolo II, en los conflictos no internacionales son aplicables pocos tratados, entre ellos: La Convención sobre Armas Convencionales, el Estatuto de la Corte Penal Internacional, la Convención de Ottawa sobre la Prohibición de Minas Antipersonales, la Convención de Armas Químicas y la Convención de la Haya para la Protección de Bienes Culturales (11). La misión médica La misión médica está conformada por el personal de salud, las instalaciones, los medios de transporte, los equipos, los materiales, las actividades de atención y promoción permanentes o transitorias a las personas afectadas por causa de un conflicto armado (14).El CICR hace referencia por primera vez a este término en el Protocolo Adicional II, donde se explica el significado del término misión médica como "el conjunto de actividades que el personal asistencial cumple de conformidad con sus obligaciones profesionales" (15). La protección de la misión médica ha sido planteada por diversos acuerdos de organismos gubernamentales y no gubernamentales. Entre ellos se destacan los promovidos por el CICR en los Convenios de Ginebra, los Protocolos Adicionales, la Asociación Médica Mundial (AMM) en el Manual de Ética Médica para Tiempos de Conflicto Armado, y la Organización Mundial de la Salud.El Protocolo Adicional I, en el título II, sección I, artículo 8, define la conformación de la misión médica en cada uno de sus elementos. Según este documento, el personal sanitario incluye tanto al militar como al civil, a los organismos de protección civil y las Sociedades Nacionales de la Cruz Roja o internacionales debidamente reconocidas y autorizadas por una parte del conflicto. Las unidades sanitarias permanentes o temporales comprenden los hospitales, centros de salud, laboratorios, depósitos de materiales sanitarios o farmacéuticos, centros de prevención y promoción fijas o móviles. Por último, el transporte sanitario puede ser civil, militar, permanente o temporal, y destinado exclusivamente para actividades relacionadas con la salud (16). EL DIH, el conflicto armado interno y la misión medica en ColombiaReconocimiento de los Convenios de Ginebra y los Protocolos Adicionales Colombia hace parte de los Estados que han reconocido los Convenios de Ginebra y los Protocolos I y II. La adhesión al Convenio de Ginebra se realizó mediante la Ley 5 de 1960 y está vigente desde el 8 de mayo de 1962. El Protocolo I fue aprobado con la Ley 11 de 1992 y es efectiva desde el 1 de marzo de 1994 (17). Sin embargo, la adhesión al Protocolo II por medio de la Ley 171 del 16 de diciembre de 1994, que reconoce la regulación del conflicto armado interno, fue impugnada ante la Corte Constitucional por considerar que se extralimitaba en lineamientos que correspondían a la soberanía del país. Por este motivo se emitió la sentencia C-225 de 1995 donde se reconoce que "las normas humanitarias son obligatorias para los Estados y las partes del conflicto, así no se hayan aprobados los acuerdos, ya que esta normatividad depende de su carácter consuetudinario" (10). El reconocimiento del conflicto armado interno en Colombia En cuanto a la normatividad y jurisprudencia colombiana que se refiere al conflicto armado, existen las leyes 418 de 1997, 548 de 1999, 782 de 2002, 1106 de 2006, 599 de 2000, 975 de 2005 y la 1448 de 2011. Respecto a las jurisprudencias, existen las sentencias C-251 de 2002, C-802 de 2002 y C-172 de 2004 de la Corte Constitucional (18). Es importante observar que el conflicto armado en nuestro país solamente fue reconocido políticamente hasta el año 2011. Esto quiere decir que a pesar de que en los periodos anteriores existía la legislación relacionada, no se había tomado una decisión política que comprometiera al Estado abiertamente con la declaración del conflicto armado interno.La misión médica en ColombiaEn el año 1994 se implementó un plan de acción liderado por el Programa Presidencial para los Derechos Humanos y el DIH que señaló la necesidad capacitar al personal de salud activo o en formación, a las organizaciones de la sociedad civil y a los trabajadores del sector de la misión médica para la atención en el conflicto armado (19). El Ministerio de Salud define la misión médica en Colombia como: "el conjunto conformado por el personal sanitario, bienes, instalaciones, instituciones, vehículos, equipos, materiales necesarios, personas participantes y acciones propias de la prestación de servicios de salud en situaciones o zonas de conflictos armados, desastres naturales y otras calamidades" (20).En relación con la legislación que incluye la protección y conformación de la misión médica en el territorio nacional se establecieron la Circular 028/DIPLA-REHUM-868 de 1992, el Decreto 860 de 1998, la Ley 852 de 2003, la Ley 875 de 2004, el Decreto 138 de 2005, el Decreto 2816 de 2006, la Resolución 1020 de 2002 y la Resolución 4481 de 2012 (21,22).Manual de Misión Médica en Colombia La Resolución 4481 de 2012 del Ministerio de Salud y Protección Social se encuentra vigente a la fecha y adopta el Manual de Misión Médica con el fin de establecer los deberes y derechos del personal sanitario para garantizar una adecuada prestación del servicio médico en el conflicto armado (23). A su vez, el Manual de Misión Médica adopta las definiciones del DIH relacionadas con la misión y la actividad médica, incluyendo no solamente los cuidados de salud, sino también la confirmación de fallecimientos, consejos de salud y actividades de promoción y prevención (24). Derechos y deberes de la misión médicaEntre ellos se incluyen los siguientes deberes (24): Prestar la asistencia sanitaria de forma imparcial y humanitaria. Respetar y proteger a las víctimas de los conflictos armados.Abstenerse de participar en las actividades bélicas.No abandonar a los heridos y enfermos. Respetar el secreto profesional. Portar siempre los documentos e identificarse ante la fuerza pública. Dar prioridad a la asistencia con base en el criterio médico.Preservar los principios de ética médica (24). Incidentes e infracciones contra la misión médicaEste manual tipifica los incidentes y las infracciones contra la misión médica. Define el incidente de la misión médica como "cualquier acción u omisión directa o indirecta que impida, retrase o limite el acceso a los servicios de salud y que no esté clasificada como una infracción al DIH" (24). Por su parte, las infracciones son catalogadas de acuerdo con el Protocolo II de Ginebra e incluyen los actos cometidos contra heridos, enfermos, población civil, personal sanitario, bienes y transporte sanitario. Teniendo en cuenta estos aspectos, en nuestro país se entiende por infracción a la misión médica: "La conducta que por acción u omisión afecta a los componentes y actividades de la misión médica o a los beneficiarios directos de las mismas y que se relaciona con situaciones de orden público, irrespetando uno o varios deberes o derechos mencionados" (24). En el manual se enumeran infracciones contra la vida y la integridad, la infraestructura, las actividades sanitarias, los actos de perfidia y las violaciones al secreto profesional (24). Violencia e infracciones contra la misión médica en el contexto del conflicto armado colombianoDesde que entró en vigencia la Ley de Víctimas se están recuperando testimonios, documentos y estadísticas relacionadas con las violaciones de los derechos humanos y DIH. Desde 2012, la Comisión Nacional de Reparación y Reconciliación (CNRR) y el Centro Nacional de Memoria Histórica (CNMH) se han dado a conocer los hechos en busca de la reparación y reconocimiento. En los últimos 25 años se han reportado 5000 ataques o afectaciones a instituciones educativas, centros de salud, carreteras o bienes civiles. En el informe del CNMH se recopilaron experiencias que evidencian el ataque a las actividades de la salud y, por lo tanto, a la misión médica. Por ejemplo, las promotoras de salud y las parteras son objetivo táctico de los actores armados con el fin de desarticular el liderazgo en la comunidad (25). Investigaciones realizadas por el CICR en Colombia evidencian una cultura de guerra que considera el sufrimiento de la población civil como "parte de la guerra". Varios testimonios indican que en nuestro país es "normal" que cada día se presenten víctimas de la guerra e incluso, que una masacre de 20 personas se considere pequeña ante la magnitud de eventos pasados (26). En un estudio del CICR realizado con civiles y combatientes para conocer su actitud frente al DIH y su experiencia personal en la guerra, se evidenció que solamente un tercio de los encuestados ha oído hablar de los Convenios de Ginebra. Sin embargo, casi el 60% estuvo de acuerdo con que hay reglas en la guerra y que los crímenes que violan estos acuerdos deben ser castigados. Al mismo tiempo, la mayoría de los encuestados manifestaron que no aprueban acciones que puedan perjudicar a la población civil (27).Durante los años 1995 a 1998 se registró un incremento de hechos violentos y ataques contra la misión médica en nuestro país, haciendo evidente la necesidad de crear políticas públicas para la protección del personal y los servicios sanitarios. Al mismo tiempo, se presentaron el subregistro y la falta de denuncia de este tipo de infracciones (28). La prestación de servicios de salud ha sido utilizada por los actores del conflicto como un medio de control de la población civil y de la guerra. En el informe ¡Basta ya! Colombia: memorias de guerra y dignidad se expone que, entre los años 1998 y 2002, los paramilitares aumentaron su injerencia en la política regional y local tomando el control de actividades de salud y educación (25). El CICR indica que, entre septiembre y octubre de 2000, en nuestro país se llevaron a cabo ejecuciones por parte de actores armados—identificados como paramilitares y guerrilleros—a pacientes transportados en ambulancias; situación que llevó a suspender las actividades humanitarias en dichas zonas. Se registraron casos de trabajo de campo en veredas minadas, como en Santa Cruz, donde la médica, única profesional de salud, arriesga su vida para cumplir con atenciones domiciliarias (27). Entre 2001 y 2004, se presentaron 48 infracciones por restricción y prohibición de oferta sanitaria, 43 casos de robo de medicamentos, 30 casos de ataques a unidades sanitarias, 17 infracciones contra personas, se evitó la atención de heridos o enfermos en 7 oportunidades, se reportaron 140 casos de ataques a la misión médica con 230 víctimas de amenazas, 84 homicidios, 40 casos de retenciones o secuestros, 59 desplazamientos forzados, 13 casos de atención a personas en condiciones inadecuadas, y 29 ataques a transportes sanitarios (28). Entre los años 2002 y 2007, se presentó el uso indebido de bienes públicos y numerosos ataques a la infraestructura de veredas y municipios, incluyendo las instituciones de servicios de salud (25). Durante el año 2008 se registraron 35 casos de infracciones a la misión médica; las principales fueron amenazas, privación de la libertad para el ejercicio de la medicina, desplazamientos y ataques directos a personal de salud e instalaciones (29). El CICR, en su informe del 2009, documentó 31 abusos al equipo de salud, entre los que registró la prohibición de la prestación del servicio médico, la ejecución de pacientes y la persecución de profesionales que generó desplazamientos (30). En 2010, se registraron 31 infracciones contra la misión médica y 34 hechos que impidieron el desarrollo de esta; sin embargo, el subregistro persiste y se tiene conocimiento sobre desplazamiento de personal de salud que no fue denunciado. Los departamentos más afectados fueron Arauca, Nariño, Norte de Santander, Antioquia, Meta y Chocó (31). En el año 2011, el CICR documentó 760 situaciones de violación al DIH y evidenció un aumento en las hostilidades en los departamentos del Cauca, Nariño, Antioquia, Córdoba, Putumayo, Caquetá, Meta, Guaviare y Norte de Santander. El CICR solo tiene en cuenta los casos debidamente documentados en sus estadísticas y aquellos que ocurren en zonas de influencia de su labor; por lo tanto, los datos presentados no representan la totalidad de las infracciones cometidas contra la misión médica en nuestro país. En las infracciones contra el personal de salud y la infraestructura sanitaria se registró un aumento del 60% en relación con el año anterior; los departamentos más afectados fueron Cauca, Norte de Santander, Arauca, Nariño y Antioquia. La gravedad de los actos aumentó al punto de que incluyeron asesinatos de pacientes durante su traslado en ambulancias (32). Durante el 2012, se presentaron 880 presuntas infracciones al DIH, 75 de ellas contra la misión médica y, además, 13 incidentes que incluyen reportes de amenazas y ataques contra el personal e infraestructura sanitaria. Los departamentos más afectados son Cauca, Antioquia, Nariño, Norte de Santander y Chocó, que registraron destrucción de puestos de salud, amenazas de muerte, robo de medicamentos y vehículos, y ataque a pacientes transportados en ambulancias (33). El Centro de Investigación y Educación Popular (CINEP) en un informe especial sobre violaciones a los derechos humanos presenta a los autores de las infracciones al DIH durante el 2012: paramilitarismo en 493 casos, FARC en 347 casos, Ejército Nacional en 118 casos, combatientes no identificados en 98 casos, policía en 72 casos y ELN en 48 casos (34). El CINEP reporta las cifras de los datos registrados en el banco de datos de violencia política y derechos humanos y, reconociendo las limitaciones de acceso a la información, presenta una perspectiva sin pretender entrar en conflicto con otras fuentes. Al terminar el año 2013, el CICR confirmó que el conflicto armado continúa siendo un obstáculo para el acceso a la salud. Las infracciones más frecuentes fueron el bloqueo a la prestación del servicio, el robo de insumos médicos, las amenazas contra el personal de salud y los ataques físicos. Es necesario mencionar que estos ataques se han trasladado a los entornos urbanos de ciudades como Medellín, Buenaventura y Tumaco, donde se registraron 207 presuntas violaciones al DIH (35). Durante el año 2014, se presentaron varios casos de infracciones a la misión médica. En el mes de abril, en Antioquia dos pacientes fueron asesinados cuando eran transportados en ambulancias hacia centros de atención de mayor complejidad (36). Materiales y mé

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